CT双定位在PTCD穿刺中的应用价值(1)
【摘要】 目的：探讨术前右侧腹壁及前腹壁CT定位对PTCD穿刺的指导意义。方法：选取梗阻性黄疸并胆道扩张程度相近患者30例，按照随机数字表法分成两组，每组15例。患者均经右外侧腹壁穿刺，A组采用DSA透视根据解剖标志盲穿直接胆道穿刺；B组患者术前CT扫描行右侧腹壁及前腹壁体表定位，于前腹壁定位点贴敷不透X线点状金属标记，DSA透视下参照前腹壁金属点投影自右外侧腹壁胆道穿刺。结果：A组患者穿次次数、平均操作时间、平均曝光时间、造影剂用量均大于B组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者均无大血管损伤及胆汁瘘、腹膜炎并发症出现。结论：CT双定位较大的提高了透视下PTCD穿刺成功率，穿刺次数少，操作时间及曝光时间短，简便安全，并发症少，值得临床推广。
【关键词】 梗阻性黄疸； 肝胆道穿刺置管引流术； CT双定位； DSA透视
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)13-0064-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.13.031
梗阻性黄疸是一种常见肝胆系统疾病，若梗阻不能及时解除，可在短时间内出现一系列并发症甚至危及生命[1-3]。经皮经肝胆道穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD)是迅速改善或缓解黄疸症状的有效方法，是不能手术患者的首选治疗手段，其治疗意义已被临床广泛证实[4-6]。PTCD术以往多在X线透视下进行，穿刺具有一定的盲目性，首针穿刺成功率低，接触放射线时间长，常需多次穿刺，反复穿刺损伤大风险高，并发症多[7]。超声引导显著提高了胆道穿刺成功率，但视野偏小，图像分辨率低，穿刺成功后置入导丝及导管不能实时观测，更不能引导胆道支架置入。本文回顾性研究了采用CT双定位联合DSA透视行PTCD穿刺，进一步提高了穿刺成功率，安全准确，曝光时间短，并发症少，操作简便，值得临床推广。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年8月-2013年8月笔者所在医院介入科收治梗阻性黄疸并胆管扩张程度相近患者30例，男21例，女9例，年龄56～80岁，中位年龄65岁，其中胆管结石7例，胆管癌18例，胰腺癌5例。肝内胆道扩张直径5～8 mm，平均6.5 mm。血清总胆红素182.5～435.5 μmol/L，平均235.4 μmol/L，直接胆红素与总胆红素比值均>0.5。患者均有不同程度腹痛、纳差、皮肤巩膜黄染、尿黄，其中7例伴白陶土样大便，6例发热。所有患者按照随机数字表法分为A、B两组，每组15例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 设备与材料
飞利浦螺旋CT，美国GE公司数字减影血管造影机(DSA)；金属导丝4～6根，记号笔，22G PTCD穿刺套装，碘海醇，2%利多卡因。
1.3 方法
A组：患者平卧位于DSA检查床，前腹壁及右外侧腹壁常规消毒铺巾。取右侧腋中线肋膈角下1～2个肋间，约7～9肋间隙为穿刺点，进针方向T11～12椎间隙，到达脊柱右侧缘1～2 cm后，拔出针芯逐步腿针看是否有胆汁流出，或边退针边注入造影剂探测胆管位置。确认穿刺成功后引入导丝进而置入PTCD引流管。
B组：患者右侧腹壁及右前腹壁分别纵行贴敷金属导丝3根，屏气下CT扫描确定预穿刺胆道层面，右侧腹壁选择穿刺进针点A点，测量进针角度及深度(尽可能选取水平进针路径)，记号笔体表标记；该层面预穿刺胆道所垂直对应前腹壁B点，做体表笔记。患者转DSA检查床，在前腹壁定位点B点贴敷不透X线的点状金属标记。常规消毒铺巾，嘱患者屏气，DSA透视下沿右外侧腹壁A点对准所见金属标记点B点穿刺进针，直至针尖与B点大致重合，拔出针芯看是否胆汁流出或注入少量造影验证有无胆道显影。穿刺成功后引入导丝进而引入PTCD引流管。见图1和图2。
图1 A点位预定穿刺进针点，B点贴敷点状金属标记
图2 B为体表标记物投影，根据CT测量角度及深度向B点穿刺后，胆管造影
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组患者穿次次数、平均操作时间、平均曝光时间、造影剂用量均大于B组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。两组患者均无大血管损伤及胆汁瘘、腹膜炎并发症出现。
表1 两组患者各观察指标比较
组别穿刺次数(次)平均操作时间(min)平均曝光时间(s)造影剂用量(ml)
A组(n=15)3.3±0.814.3±5.132.7±6.110.0±3.5
B组(n=15)1.3±0.55.9±3.713.8±3.76.8±3.2
3 讨论
梗阻性黄疸多由于肝胆系统肿瘤、壶腹部肿瘤及胆道结石或蛔虫等因素所引起，肝内外胆管阻塞或压迫，胆汁淤积，梗阻远端胆管扩张，总胆红素及直接胆红素进行性升高，临床表现为腹痛、纳差、皮肤黏膜黄染，瘙痒，尿黄、白陶土样大便、发热等症状。进一步发展可继发胆道感染，肝功能衰竭等，威胁患者生命。PTCD术的临床应用为梗阻性黄疸症状的迅速缓解提供了技术支持，具有微创、安全、见效快等优点，对解除胆道梗阻，恢复胆道通畅具有重要意义，为梗阻性原因的治疗赢得了机会[8-9]。
穿刺路径的设计及术中胆道位置的判断是PTCD治疗成功的关键。单纯的X线透视引导虽己广泛应用于临床，尚存在一定的缺点：不能准确判断针尖和周围组织器官的关系，多难以一次穿刺成功，多次穿刺增加了肝组织损伤、血管损伤及出血感染的机会，增加了患者痛苦及操作风险；不能选择最佳的穿刺路径，多次穿刺延长了操作时间、增加了X线曝射量、造影剂用量[10]。操作时间与术者经验、胆管扩张程度、患者配合及其耐受性有很大关系。, 百拇医药(李文全 康友根 胡赞 等)
【关键词】 梗阻性黄疸； 肝胆道穿刺置管引流术； CT双定位； DSA透视
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)13-0064-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.13.031
梗阻性黄疸是一种常见肝胆系统疾病，若梗阻不能及时解除，可在短时间内出现一系列并发症甚至危及生命[1-3]。经皮经肝胆道穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD)是迅速改善或缓解黄疸症状的有效方法，是不能手术患者的首选治疗手段，其治疗意义已被临床广泛证实[4-6]。PTCD术以往多在X线透视下进行，穿刺具有一定的盲目性，首针穿刺成功率低，接触放射线时间长，常需多次穿刺，反复穿刺损伤大风险高，并发症多[7]。超声引导显著提高了胆道穿刺成功率，但视野偏小，图像分辨率低，穿刺成功后置入导丝及导管不能实时观测，更不能引导胆道支架置入。本文回顾性研究了采用CT双定位联合DSA透视行PTCD穿刺，进一步提高了穿刺成功率，安全准确，曝光时间短，并发症少，操作简便，值得临床推广。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年8月-2013年8月笔者所在医院介入科收治梗阻性黄疸并胆管扩张程度相近患者30例，男21例，女9例，年龄56～80岁，中位年龄65岁，其中胆管结石7例，胆管癌18例，胰腺癌5例。肝内胆道扩张直径5～8 mm，平均6.5 mm。血清总胆红素182.5～435.5 μmol/L，平均235.4 μmol/L，直接胆红素与总胆红素比值均>0.5。患者均有不同程度腹痛、纳差、皮肤巩膜黄染、尿黄，其中7例伴白陶土样大便，6例发热。所有患者按照随机数字表法分为A、B两组，每组15例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 设备与材料
飞利浦螺旋CT，美国GE公司数字减影血管造影机(DSA)；金属导丝4～6根，记号笔，22G PTCD穿刺套装，碘海醇，2%利多卡因。
1.3 方法
A组：患者平卧位于DSA检查床，前腹壁及右外侧腹壁常规消毒铺巾。取右侧腋中线肋膈角下1～2个肋间，约7～9肋间隙为穿刺点，进针方向T11～12椎间隙，到达脊柱右侧缘1～2 cm后，拔出针芯逐步腿针看是否有胆汁流出，或边退针边注入造影剂探测胆管位置。确认穿刺成功后引入导丝进而置入PTCD引流管。
B组：患者右侧腹壁及右前腹壁分别纵行贴敷金属导丝3根，屏气下CT扫描确定预穿刺胆道层面，右侧腹壁选择穿刺进针点A点，测量进针角度及深度(尽可能选取水平进针路径)，记号笔体表标记；该层面预穿刺胆道所垂直对应前腹壁B点，做体表笔记。患者转DSA检查床，在前腹壁定位点B点贴敷不透X线的点状金属标记。常规消毒铺巾，嘱患者屏气，DSA透视下沿右外侧腹壁A点对准所见金属标记点B点穿刺进针，直至针尖与B点大致重合，拔出针芯看是否胆汁流出或注入少量造影验证有无胆道显影。穿刺成功后引入导丝进而引入PTCD引流管。见图1和图2。
图1 A点位预定穿刺进针点，B点贴敷点状金属标记
图2 B为体表标记物投影，根据CT测量角度及深度向B点穿刺后，胆管造影
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组患者穿次次数、平均操作时间、平均曝光时间、造影剂用量均大于B组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。两组患者均无大血管损伤及胆汁瘘、腹膜炎并发症出现。
表1 两组患者各观察指标比较
组别穿刺次数(次)平均操作时间(min)平均曝光时间(s)造影剂用量(ml)
A组(n=15)3.3±0.814.3±5.132.7±6.110.0±3.5
B组(n=15)1.3±0.55.9±3.713.8±3.76.8±3.2
3 讨论
梗阻性黄疸多由于肝胆系统肿瘤、壶腹部肿瘤及胆道结石或蛔虫等因素所引起，肝内外胆管阻塞或压迫，胆汁淤积，梗阻远端胆管扩张，总胆红素及直接胆红素进行性升高，临床表现为腹痛、纳差、皮肤黏膜黄染，瘙痒，尿黄、白陶土样大便、发热等症状。进一步发展可继发胆道感染，肝功能衰竭等，威胁患者生命。PTCD术的临床应用为梗阻性黄疸症状的迅速缓解提供了技术支持，具有微创、安全、见效快等优点，对解除胆道梗阻，恢复胆道通畅具有重要意义，为梗阻性原因的治疗赢得了机会[8-9]。
穿刺路径的设计及术中胆道位置的判断是PTCD治疗成功的关键。单纯的X线透视引导虽己广泛应用于临床，尚存在一定的缺点：不能准确判断针尖和周围组织器官的关系，多难以一次穿刺成功，多次穿刺增加了肝组织损伤、血管损伤及出血感染的机会，增加了患者痛苦及操作风险；不能选择最佳的穿刺路径，多次穿刺延长了操作时间、增加了X线曝射量、造影剂用量[10]。操作时间与术者经验、胆管扩张程度、患者配合及其耐受性有很大关系。, 百拇医药(李文全 康友根 胡赞 等)