1例非ST段抬高型心肌梗死抗凝治疗的分析
[关键词]非ST段抬高型心肌梗死；低分子肝素钙；抗凝；
中图分类号R973文献标识码B文章编号1674-6805(2012)09-0152-02
1病例介绍
患者，女，77岁，因反复胸痛10年以上，复发加重半天入院，入院时患者血压142/88 mm Hg，查体可见颈静脉充盈，心界略向左下扩大，HR 84次/min，律不齐，强弱不等，未闻及明显杂音。心电图示：房颤V2-6导联ST段水平下移0.1-0.2 mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST约下移0.05 mV，间断性缓慢心率伴间断右室单腔起搏器心律，肢导联T波低平。X线片：双肺轻度气肿，肺纹理增多，稍显模糊，主动脉弓及胸主动脉壁钙化，心影增大。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、持续性心房纤颤、高血压2级极高危组”和既往诊断明确的“2型糖尿病、高脂血症”。无药物过敏史，余无特殊。
患者19日上午9点56分入院后，首先给予双联抗血小板、扩冠、稳定斑块、降压、降血糖等对症治疗，并予以低分子肝素钠0.4 ml，2次/d，皮下注射抗凝。20日，中性粒细胞率77.3%，余未见明显异常；血生化GLU 13.97 mmol/L，心肌酶明显升高，峰值在19日18：00点：AST 121 U/L，LDH 854 U/L， CK 624
U/L，CK-MB 86 U/L，TPI 30.975 ng/ml，MYO 155.8 ng/ml，CMB 35.3 ng/ml，结合心电图显示下壁、广泛前壁缺血性ST段
压低，最高幅度达-1.5 mm，T波低平或正负双向及患者临床症状。综合考虑诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高型心肌梗死、高血压2级极高危组、2型糖尿病、高脂血症”。考虑到患者入院后血糖仍略偏高，停用阿卡波糖片，改用胰岛素皮下注射4 U，3次/d，三餐前。21日，心肌酶逐渐下降：AST 55 U/L，LDH 696 U/L，CK 137 U/L，CK-MB 30 U/L，TPI 5.815 ng/ml，MYO 60.2 ng/ml，CMB 2.6 ng/ml，密切观察。22日，TPI 4.727 ng/ml，MYO 41.6 ng/ml，CMB 1.2 ng/ml。25日，低分子肝素钠使用已近一周，改为0.4 ml，1次/d。26日，AST 116 U/L，LDH 696 U/L，CK 44 U/L，CK-MB 28 U/L，TPI 1.540 ng/ml，MYO及CMB均正常。
患者于2010年11月1日16点56分出院，胸痛症状消失，复查心肌酶TPI、MYO及CMB均正常，AST 96 U/L，LDH 591 U/L，CK 35 U/L，CK-MB 27 U/L。心电监护显示HR 76次/min，BP 132/78 mm Hg。
2讨论
根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高型心肌梗死”。病理生理学特征为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，可伴血管痉挛、血管腔狭窄或闭塞。
对于非ST段抬高的心肌梗死是不主张溶栓的，因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶解血小板。ST段抬高型心肌梗死多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；而非ST段抬高型心肌梗死多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。
目前对急性非ST段抬高型心肌梗死患者的早期治疗，主张抗血小板、抗凝等抗栓治疗为主，配合调脂，减轻心肌氧耗，抑制心肌重构等治疗。待急性期过后，一般一周后行冠脉造影明确血管病变，如有可能可以介入治疗。其中低危险组以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主。低分子肝素与普通肝素相比，其特点：(1)对Ⅹa和Ⅻa因子的抑制作用比对Ⅱa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；(2)抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；(3)半衰期长，生物利用度高，其半衰期为200-300 min，是普通肝素的2-4倍；(4)普通肝素是最早的抗凝剂，需要连续静脉注射，且要通过检测活化部分凝血酶时间(APTT)而调整药物剂量。低分子肝素则具有更为可信的抗凝作用，血小板减少的发生率也较低，还可通过皮下给药，所引起的并发症少，一般无需监测抗凝活性。
低分子肝素钙与肝素钠作用相似，具备抗凝血酶较强的抗Ⅹa活性和抗Ⅱa活性，保护血管内皮，防止血小板黏附，而达到抗凝效果，同时具有纤维蛋白溶解作用，从而起一定的溶栓作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性，可促进侧支循环建立，并有轻度扩血管作用，阻止引起广泛心肌梗死和心源性猝死。且本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本患者抗凝用的“速碧林”(低分子肝素钙)的选用正确合理。
CK、CK-MB和肌钙蛋白T在心肌损伤发病6～9 h后血中出现增高，并持续数天，是心肌损伤的早期标志物，对早期诊断、早期估测梗死面积、近期预后评价的重要指标。患者在用药第1天、第4天、第5天、第7天和第10天连续监测了CK、CK-MB和肌钙蛋白T1的变化情况，患者经治疗CK、CK-MB和肌钙蛋白T均得到改善，患者胸痛症状消失，说明治疗有效。
3药师建议
10月25日查房，将速碧林改为每天1次。治疗血栓栓塞性疾病，速碧林(低分子肝素钙)，皮下注射，通常疗程为10 d，剂量为0.1 ml/10 kg，2次/d。除非有禁忌证，应尽早给予口服抗凝药，给予速碧林治疗则应直至达到APTT指标。建议，在病情尚未完全稳定、无血小板异常的情况下，维持每天2次的皮下注射治疗。
4药品不良反应
对于使用低分子肝素钙注射液(速碧林)的患者，同样有发生肝素诱导或与免疫有关的严重血小板减少症的危险，偶有血栓形成。这些情况通常发生在治疗的第5~21天(最可能发生在第10天)。对于曾有过肝素相关的血小板减少症病史的患者，发生上述情况的时间可能提前。因此，最好的预防措施是详细询问患者的病史，在病史询问时需系统地寻找上述危险因素。此外，再次使用肝素后上述症状复发的危险性可能持续几年，也可能不确定。因此，无论对何种适应证或使用剂量，系统地、定期血小板计数监测是必需的，必要时在治疗的第10天前停用低分子肝素。无肝素相关血小板减少史的患者，治疗前测定血小板计数，然后每星期2次，持续21 d。此后，对于需要延长肝素治疗时间的病例，每星期测定血小板计数，直到治疗结束。实际上，任何血小板数量明显下降(达到基础值的30%-50%)，即便是在临界值上，就应视为一个危险的信号。如果血小板计数减少，对任何病例需采取下列措施：立即核实血小板数量，如果确认血小板数量已下降或在对照检查中有进一步下降，暂停使用肝素治疗。如果此时需要继续预防性的抗血栓治疗，可改用口服抗凝剂治疗。临床医生由于注重于患者病情的诊断和治疗，往往忽视了药品的不良反应，特别是一些罕见或复杂的不良反应，这正是临床药师发挥积极的、核心的作用的时候，也为医生安全、合理用药增加了保障[1]。
5药物的相互作用
患者同时患有2型糖尿病，入院后用重组人胰岛素注射液(优泌林R)4 U，皮下注射，3次/d。而低分子肝素钙可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用，已有致低血糖的报道。所以在两药同时使用时应注意监测患者的血糖，以免低血糖的发生。由于患者起病急，病情复杂，临床医生往往在用药上忽视了很多药物相互之间的作用，临床药师应积极参与，为医生安全用药提供参考，避免药物有害相互作用导致治疗的失败[2-3]。
药师作为医疗团队的一员，要成为医患之间的桥梁，在用药安全性、用药依从性和经济性等方面发挥自己的特长，为达到最好的治疗目的发挥作用[4]。主动成为医师的助手、患者的朋友，以平和的心态参与到临床工作中，尽可能发挥药师的作用，保证患者合理用药，主动为团队工作尽自己的微薄之力。在解决问题时，要以高度的责任心认真观察病情的变化，发现问题主动协助解决。
参考文献
[1] 胡大一.不稳定性心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究[J].中华心血管病杂志，2000，28(1)：18-21.
[2] 姜立清，赵明中，胡大一，等.肌钙蛋白对非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床转归的预测价值[J].中华内科杂志，2005，44(5)：350-352.
[3] 周云，方思伟，赖雯瑶，等.脑梗死患者血浆D-二聚体变化及低分子肝素钙干预治疗研究[J].药物流行病学杂志，2006，15(6)：321-323.
[4] 马洪宇，丁慧敏.228例急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗效果分析[J].中国医学创新，2011，8(26)：43-44.
(编辑：徐睿瑞), http://www.100md.com(胡建渝 宋光莲)
中图分类号R973文献标识码B文章编号1674-6805(2012)09-0152-02
1病例介绍
患者，女，77岁，因反复胸痛10年以上，复发加重半天入院，入院时患者血压142/88 mm Hg，查体可见颈静脉充盈，心界略向左下扩大，HR 84次/min，律不齐，强弱不等，未闻及明显杂音。心电图示：房颤V2-6导联ST段水平下移0.1-0.2 mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST约下移0.05 mV，间断性缓慢心率伴间断右室单腔起搏器心律，肢导联T波低平。X线片：双肺轻度气肿，肺纹理增多，稍显模糊，主动脉弓及胸主动脉壁钙化，心影增大。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、持续性心房纤颤、高血压2级极高危组”和既往诊断明确的“2型糖尿病、高脂血症”。无药物过敏史，余无特殊。
患者19日上午9点56分入院后，首先给予双联抗血小板、扩冠、稳定斑块、降压、降血糖等对症治疗，并予以低分子肝素钠0.4 ml，2次/d，皮下注射抗凝。20日，中性粒细胞率77.3%，余未见明显异常；血生化GLU 13.97 mmol/L，心肌酶明显升高，峰值在19日18：00点：AST 121 U/L，LDH 854 U/L， CK 624
U/L，CK-MB 86 U/L，TPI 30.975 ng/ml，MYO 155.8 ng/ml，CMB 35.3 ng/ml，结合心电图显示下壁、广泛前壁缺血性ST段
压低，最高幅度达-1.5 mm，T波低平或正负双向及患者临床症状。综合考虑诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高型心肌梗死、高血压2级极高危组、2型糖尿病、高脂血症”。考虑到患者入院后血糖仍略偏高，停用阿卡波糖片，改用胰岛素皮下注射4 U，3次/d，三餐前。21日，心肌酶逐渐下降：AST 55 U/L，LDH 696 U/L，CK 137 U/L，CK-MB 30 U/L，TPI 5.815 ng/ml，MYO 60.2 ng/ml，CMB 2.6 ng/ml，密切观察。22日，TPI 4.727 ng/ml，MYO 41.6 ng/ml，CMB 1.2 ng/ml。25日，低分子肝素钠使用已近一周，改为0.4 ml，1次/d。26日，AST 116 U/L，LDH 696 U/L，CK 44 U/L，CK-MB 28 U/L，TPI 1.540 ng/ml，MYO及CMB均正常。
患者于2010年11月1日16点56分出院，胸痛症状消失，复查心肌酶TPI、MYO及CMB均正常，AST 96 U/L，LDH 591 U/L，CK 35 U/L，CK-MB 27 U/L。心电监护显示HR 76次/min，BP 132/78 mm Hg。
2讨论
根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高型心肌梗死”。病理生理学特征为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，可伴血管痉挛、血管腔狭窄或闭塞。
对于非ST段抬高的心肌梗死是不主张溶栓的，因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶解血小板。ST段抬高型心肌梗死多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；而非ST段抬高型心肌梗死多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。
目前对急性非ST段抬高型心肌梗死患者的早期治疗，主张抗血小板、抗凝等抗栓治疗为主，配合调脂，减轻心肌氧耗，抑制心肌重构等治疗。待急性期过后，一般一周后行冠脉造影明确血管病变，如有可能可以介入治疗。其中低危险组以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主。低分子肝素与普通肝素相比，其特点：(1)对Ⅹa和Ⅻa因子的抑制作用比对Ⅱa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；(2)抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；(3)半衰期长，生物利用度高，其半衰期为200-300 min，是普通肝素的2-4倍；(4)普通肝素是最早的抗凝剂，需要连续静脉注射，且要通过检测活化部分凝血酶时间(APTT)而调整药物剂量。低分子肝素则具有更为可信的抗凝作用，血小板减少的发生率也较低，还可通过皮下给药，所引起的并发症少，一般无需监测抗凝活性。
低分子肝素钙与肝素钠作用相似，具备抗凝血酶较强的抗Ⅹa活性和抗Ⅱa活性，保护血管内皮，防止血小板黏附，而达到抗凝效果，同时具有纤维蛋白溶解作用，从而起一定的溶栓作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性，可促进侧支循环建立，并有轻度扩血管作用，阻止引起广泛心肌梗死和心源性猝死。且本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本患者抗凝用的“速碧林”(低分子肝素钙)的选用正确合理。
CK、CK-MB和肌钙蛋白T在心肌损伤发病6～9 h后血中出现增高，并持续数天，是心肌损伤的早期标志物，对早期诊断、早期估测梗死面积、近期预后评价的重要指标。患者在用药第1天、第4天、第5天、第7天和第10天连续监测了CK、CK-MB和肌钙蛋白T1的变化情况，患者经治疗CK、CK-MB和肌钙蛋白T均得到改善，患者胸痛症状消失，说明治疗有效。
3药师建议
10月25日查房，将速碧林改为每天1次。治疗血栓栓塞性疾病，速碧林(低分子肝素钙)，皮下注射，通常疗程为10 d，剂量为0.1 ml/10 kg，2次/d。除非有禁忌证，应尽早给予口服抗凝药，给予速碧林治疗则应直至达到APTT指标。建议，在病情尚未完全稳定、无血小板异常的情况下，维持每天2次的皮下注射治疗。
4药品不良反应
对于使用低分子肝素钙注射液(速碧林)的患者，同样有发生肝素诱导或与免疫有关的严重血小板减少症的危险，偶有血栓形成。这些情况通常发生在治疗的第5~21天(最可能发生在第10天)。对于曾有过肝素相关的血小板减少症病史的患者，发生上述情况的时间可能提前。因此，最好的预防措施是详细询问患者的病史，在病史询问时需系统地寻找上述危险因素。此外，再次使用肝素后上述症状复发的危险性可能持续几年，也可能不确定。因此，无论对何种适应证或使用剂量，系统地、定期血小板计数监测是必需的，必要时在治疗的第10天前停用低分子肝素。无肝素相关血小板减少史的患者，治疗前测定血小板计数，然后每星期2次，持续21 d。此后，对于需要延长肝素治疗时间的病例，每星期测定血小板计数，直到治疗结束。实际上，任何血小板数量明显下降(达到基础值的30%-50%)，即便是在临界值上，就应视为一个危险的信号。如果血小板计数减少，对任何病例需采取下列措施：立即核实血小板数量，如果确认血小板数量已下降或在对照检查中有进一步下降，暂停使用肝素治疗。如果此时需要继续预防性的抗血栓治疗，可改用口服抗凝剂治疗。临床医生由于注重于患者病情的诊断和治疗，往往忽视了药品的不良反应，特别是一些罕见或复杂的不良反应，这正是临床药师发挥积极的、核心的作用的时候，也为医生安全、合理用药增加了保障[1]。
5药物的相互作用
患者同时患有2型糖尿病，入院后用重组人胰岛素注射液(优泌林R)4 U，皮下注射，3次/d。而低分子肝素钙可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用，已有致低血糖的报道。所以在两药同时使用时应注意监测患者的血糖，以免低血糖的发生。由于患者起病急，病情复杂，临床医生往往在用药上忽视了很多药物相互之间的作用，临床药师应积极参与，为医生安全用药提供参考，避免药物有害相互作用导致治疗的失败[2-3]。
药师作为医疗团队的一员，要成为医患之间的桥梁，在用药安全性、用药依从性和经济性等方面发挥自己的特长，为达到最好的治疗目的发挥作用[4]。主动成为医师的助手、患者的朋友，以平和的心态参与到临床工作中，尽可能发挥药师的作用，保证患者合理用药，主动为团队工作尽自己的微薄之力。在解决问题时，要以高度的责任心认真观察病情的变化，发现问题主动协助解决。
参考文献
[1] 胡大一.不稳定性心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究[J].中华心血管病杂志，2000，28(1)：18-21.
[2] 姜立清，赵明中，胡大一，等.肌钙蛋白对非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床转归的预测价值[J].中华内科杂志，2005，44(5)：350-352.
[3] 周云，方思伟，赖雯瑶，等.脑梗死患者血浆D-二聚体变化及低分子肝素钙干预治疗研究[J].药物流行病学杂志，2006，15(6)：321-323.
[4] 马洪宇，丁慧敏.228例急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗效果分析[J].中国医学创新，2011，8(26)：43-44.
(编辑：徐睿瑞), http://www.100md.com(胡建渝 宋光莲)