急性心肌梗死超窗口期尿激酶溶栓19例治疗分析
【摘要】目的探讨超窗口期尿激酶溶栓的疗效。方法19例超窗口期ST段抬高型急性心肌梗死患者，先以尿激酶50万U静推，继以100万U加入生理盐水100 ml中30 min内滴完。结果19例患者再通率约57.89%。结论尿激酶对发病超过溶栓窗口期的急性心肌梗死患者的再通率仍较高，是无条件施行介入治疗或就诊延误患者的一种安全有效的治疗方案。
【关键词】急性心肌梗死；窗口期；尿激酶；溶栓
急性心肌梗死是临床上的急危重症，死亡率较高，一般主张在起病3～6 h最多12 h内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后，是一种积极的治疗措施[1]。有条件者首先选择介入治疗。但在无条件施行介入治疗或者患者就诊延误时，只要没有禁忌证多选择溶栓疗法。溶栓疗法可降低死亡率的15%～25%。溶栓疗法多在接诊患者30 min内开始。最佳治疗时间为发病后3～6 h，最长不超过12 h。超过12 h成功率低且多造成致命性心律失常或颅内出血等严重并发症。现将笔者所在医院超窗口期溶栓治疗的19例患者的治疗情况报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料选择2004年9月～2010年1月在笔者所在医院治疗的19例急性心肌梗死超过12 h而进行溶栓治疗的患者。全部病例经心电图、实验室检查、彩超等确诊。19例患者中男12例，女7例，年龄52～70岁，平均年龄63岁，其中小于65岁者14例，占73.7%；65～70岁者5例，占26.3%。突发胸痛为主要症状10例，胸闷、恶心、呕吐、冷汗6例，呼吸不畅者1例，上腹不适者1例，以糖尿病酮症酸中毒症状就诊者1例。90%的患者有高血压和(或)糖尿病等基础疾病。19例患者中，前壁心肌梗死7例，前间壁梗死者4例，下壁梗死者5例，广泛前壁者1例，下壁伴前壁者1例，高侧壁者1例，均为弓背抬高型。CPK、GOT、LDH在正常范围4例，其余患者CPK为908～1100 U/L。19例肌钙蛋白均阳性，心脏彩超示有心肌运动不协调，血常规:WBC为(11.0～18.5)×109/L，N为0.70%～0.86%。
1.2治疗方法全部病例均给予如下治疗：(1)抗血小板治疗：首次肠溶阿司匹林300 mg/d嚼服，3 d后改为100 mg/d睡前顿服；(2)溶栓：尿激酶50万U静推，100万U加入生理盐水100 ml中30 min内滴完；(3)吸氧：尿激酶滴完2 h，6例患者胸痛明显减轻，3例完全消失，2例在4 h内胸痛消失，上抬的ST段12 h内降至基线水平。其余8例无明显改善。
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溶栓结束后所有患者均给予如下治疗：(1)抗凝治疗：溶栓后1周内皮下注射低分子肝素钙5000 U，2次/d；(2)管理血压：早期即给以依那普利，从小剂量开始，最大量可加至10 mg，2次/d，既有降压作用，最主要的是可防止梗死后的心肌重构；(3)β受体阻滞剂的应用：只有静卧时的心率不低于55次/min，即给以美托洛尔12.5～50 mg,2次/d，以减慢心率，降低体循环血压，减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧，对缩小梗死面积降低急性期病死率有肯定疗效；(4)激化液应用：可改善缺血心肌的血液供应，稳定心肌电生理，有效防止心律失常的发生；(5)保持大便通畅：可应用番泻叶或者麻仁润肠丸；(6)限制活动及少量多餐低脂多维易消化饮食。
2结果
19例中有11例患者溶栓成功，溶栓有效率达57.89%。
3讨论
急性心肌梗死发病急骤，主要症状为心前区疼痛憋闷，其疼痛性质为压榨性，大部分程度剧烈，并伴有恶心.呕吐.全身大汗，病情进展快，考虑与缺乏缺血性预适应以及侧支循环尚未建立及痛阈低等有关[2,3]。所以，急性心肌梗死时，要想挽救即将坏死的心肌，必须使梗死的相关动脉达到早期、充分、持续的再灌注。在基层，溶栓疗法具有快速简单易行的特点，故已作为常规的恢复冠脉血流，抢救濒死心肌，缩小梗死范围的治疗方法。只要没有禁忌证，越早越好，最好的时机是发病后3～6 h，一般不超过12 h，称为溶栓的窗口期。但近期有学者指出，急性胸痛只要持续存在，且ST段上抬达到标准，即使无酶学异常，即使发病超过12 h甚至更长，在权衡利弊后亦可行溶栓治疗。本文19例急性心肌梗死患者发病时间均已超过12 h，但仍有进行性胸痛或者ST段持续抬高，就给予溶栓治疗，仍取得了较满意效果。但是较窗口期患者的溶栓成功率低，故心肌梗死的早期诊断尤为重要。对可疑患者进行12导联常规心电图检查已成为常规。12导联心电图是诊断心肌梗死必不可少的。此外，目前已有观点认为心肌梗死应常规加做V7～V9导联，或同时加做右胸导联，避免漏诊或误诊，失去最佳治疗时机[4,5]。
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参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2002:238-296.
[2]贺兴旺，赵慧卿.青年急性心肌梗死50例分析.中国社区医师，2007，9(1):15-16.
[3]马欣.急性右心室心肌梗死的诊治体会.中国医学创新，2010，7(1):43.
[4]赵强.46例急性下壁伴或不伴右心室心肌梗死患者的临床分析.中国医学创新，2010，7(6):52-53.
[5]韩艺辉，范艳慧，王喜萍.青年急性心肌梗死临床分析及探讨.中国医学创新，2010，7(25)：76-78.
【收稿日期】2011-08-20, 百拇医药(郭书粉)
【关键词】急性心肌梗死；窗口期；尿激酶；溶栓
急性心肌梗死是临床上的急危重症，死亡率较高，一般主张在起病3～6 h最多12 h内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后，是一种积极的治疗措施[1]。有条件者首先选择介入治疗。但在无条件施行介入治疗或者患者就诊延误时，只要没有禁忌证多选择溶栓疗法。溶栓疗法可降低死亡率的15%～25%。溶栓疗法多在接诊患者30 min内开始。最佳治疗时间为发病后3～6 h，最长不超过12 h。超过12 h成功率低且多造成致命性心律失常或颅内出血等严重并发症。现将笔者所在医院超窗口期溶栓治疗的19例患者的治疗情况报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料选择2004年9月～2010年1月在笔者所在医院治疗的19例急性心肌梗死超过12 h而进行溶栓治疗的患者。全部病例经心电图、实验室检查、彩超等确诊。19例患者中男12例，女7例，年龄52～70岁，平均年龄63岁，其中小于65岁者14例，占73.7%；65～70岁者5例，占26.3%。突发胸痛为主要症状10例，胸闷、恶心、呕吐、冷汗6例，呼吸不畅者1例，上腹不适者1例，以糖尿病酮症酸中毒症状就诊者1例。90%的患者有高血压和(或)糖尿病等基础疾病。19例患者中，前壁心肌梗死7例，前间壁梗死者4例，下壁梗死者5例，广泛前壁者1例，下壁伴前壁者1例，高侧壁者1例，均为弓背抬高型。CPK、GOT、LDH在正常范围4例，其余患者CPK为908～1100 U/L。19例肌钙蛋白均阳性，心脏彩超示有心肌运动不协调，血常规:WBC为(11.0～18.5)×109/L，N为0.70%～0.86%。
1.2治疗方法全部病例均给予如下治疗：(1)抗血小板治疗：首次肠溶阿司匹林300 mg/d嚼服，3 d后改为100 mg/d睡前顿服；(2)溶栓：尿激酶50万U静推，100万U加入生理盐水100 ml中30 min内滴完；(3)吸氧：尿激酶滴完2 h，6例患者胸痛明显减轻，3例完全消失，2例在4 h内胸痛消失，上抬的ST段12 h内降至基线水平。其余8例无明显改善。
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溶栓结束后所有患者均给予如下治疗：(1)抗凝治疗：溶栓后1周内皮下注射低分子肝素钙5000 U，2次/d；(2)管理血压：早期即给以依那普利，从小剂量开始，最大量可加至10 mg，2次/d，既有降压作用，最主要的是可防止梗死后的心肌重构；(3)β受体阻滞剂的应用：只有静卧时的心率不低于55次/min，即给以美托洛尔12.5～50 mg,2次/d，以减慢心率，降低体循环血压，减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧，对缩小梗死面积降低急性期病死率有肯定疗效；(4)激化液应用：可改善缺血心肌的血液供应，稳定心肌电生理，有效防止心律失常的发生；(5)保持大便通畅：可应用番泻叶或者麻仁润肠丸；(6)限制活动及少量多餐低脂多维易消化饮食。
2结果
19例中有11例患者溶栓成功，溶栓有效率达57.89%。
3讨论
急性心肌梗死发病急骤，主要症状为心前区疼痛憋闷，其疼痛性质为压榨性，大部分程度剧烈，并伴有恶心.呕吐.全身大汗，病情进展快，考虑与缺乏缺血性预适应以及侧支循环尚未建立及痛阈低等有关[2,3]。所以，急性心肌梗死时，要想挽救即将坏死的心肌，必须使梗死的相关动脉达到早期、充分、持续的再灌注。在基层，溶栓疗法具有快速简单易行的特点，故已作为常规的恢复冠脉血流，抢救濒死心肌，缩小梗死范围的治疗方法。只要没有禁忌证，越早越好，最好的时机是发病后3～6 h，一般不超过12 h，称为溶栓的窗口期。但近期有学者指出，急性胸痛只要持续存在，且ST段上抬达到标准，即使无酶学异常，即使发病超过12 h甚至更长，在权衡利弊后亦可行溶栓治疗。本文19例急性心肌梗死患者发病时间均已超过12 h，但仍有进行性胸痛或者ST段持续抬高，就给予溶栓治疗，仍取得了较满意效果。但是较窗口期患者的溶栓成功率低，故心肌梗死的早期诊断尤为重要。对可疑患者进行12导联常规心电图检查已成为常规。12导联心电图是诊断心肌梗死必不可少的。此外，目前已有观点认为心肌梗死应常规加做V7～V9导联，或同时加做右胸导联，避免漏诊或误诊，失去最佳治疗时机[4,5]。
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参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2002:238-296.
[2]贺兴旺，赵慧卿.青年急性心肌梗死50例分析.中国社区医师，2007，9(1):15-16.
[3]马欣.急性右心室心肌梗死的诊治体会.中国医学创新，2010，7(1):43.
[4]赵强.46例急性下壁伴或不伴右心室心肌梗死患者的临床分析.中国医学创新，2010，7(6):52-53.
[5]韩艺辉，范艳慧，王喜萍.青年急性心肌梗死临床分析及探讨.中国医学创新，2010，7(25)：76-78.
【收稿日期】2011-08-20, 百拇医药(郭书粉)