婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理
【摘要】目的探讨婴幼儿气管切开术后呼吸道的护理方法。方法对2006～2009年笔者所在科18例气管切开术后呼吸道的护理进行回顾性分析。结果在住院期间，18例气管切开术后患儿无1例出现气管套换脱管、窒息和痰痂堵塞等并发症。结论合适的环境，规范的气道管理和护理能有效预防婴幼儿气管切开术后并发症的发生。
【关键词】婴幼儿；气管切开术；呼吸道护理
气管切开是抢救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险[1]，加之婴幼儿不配合，气管处于发育初期，气管短小而壁薄，若护理不当，易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情。因此，气管切开术后呼吸道管理尤为重要。
1临床资料
18例患儿，年龄3~38个月。2例患儿为气管异物，10例患儿为喉乳头状瘤，急性喉炎1例，颈旁肿瘤6例。患儿在手术之前都有Ⅲ°以上的呼吸困难的表现，患儿的临床症状为进食不适、不易入睡、烦躁不安、缺氧、锁骨上窝等处的软组织吸气期凹陷明显、脉搏加快、胸骨上窝、喉鸣较响、呼吸困难等。
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2护理
21环境的要求由于气管切开后，患者气道与外部环境直接相通，细菌容易进入呼吸道。呼吸道防御机能受损，气管及支气管黏膜屏障作用的破坏，加之婴幼儿抵抗力较弱，因此，必须做好物品和空气的消毒灭菌工作。(1)保持室内相对湿度在60%～90%之间，病房温度保持在20 ℃～23 ℃之间。病室内保持清洁，通风换气，每天3～4次，每次30 min，每天紫外线消毒1次。地面及物品表面用01%～02%过氧乙酸拖地或擦拭,每天早晚各一次；(2)患儿最好住单间，严格探视制度，患有上呼吸道感染者严禁入病房；(3)各项操作严格执行无菌操作原则。
22保持呼吸道通畅
221吸痰吸痰是保持呼吸道通畅、预防肺部感染的关键[2]，但也不应作为常规操作，当患儿有气道分泌物堵留的表现时才有指征抽吸，过多的抽吸可刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，加重低氧血症，增加感染因素及黏膜损伤。所以笔者定时每1～2 h听诊呼吸音，如床旁听到痰鸣音，提示有大量痰液淤积在上气道，需立即吸痰。针对小儿气管、支气管黏膜柔嫩易感染、管腔小等特点，根据不同年龄，选择柔软透明、多孔、粗细适宜的吸痰管。吸痰时严格无菌操作，避免交叉感染。动作要轻柔，吸引器负压在133～333 kPa，吸痰前先将导管前端放入无菌盐水中吸引以检查导管是否通畅，并有润滑作用，然后轻轻地无负压的情况下插入，吸痰管插入的深度可比内套管长1 cm左右，过深有损伤黏膜，一边轻轻旋转，一边慢慢地退出进行吸引，切忌上下抽动吸引，每次抽吸时间不宜大于15 s，两次抽吸间隔3～5 min，吸引前后给予充分吸氧。对于痰液比较粘稠的可以先雾化吸入稀释痰液后进行，这样可以有效的清除呼吸道分泌物。在吸痰的同时要密切注意面色、心率和血氧饱和度的变化。
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222呼吸道湿化人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，外界冷而干燥的空气直接经气管插管进入肺部，易引起肺部感染、痰液滞留。因此，充分气道湿化是保持气管切开术后呼吸道通畅防止肺部感染的关键之一。(1)气管内滴药:一般情况下采用09%氯化钠溶液10 ml+庆大霉素4万U+糜蛋白酶5 mg或09%氯化钠溶液10 ml+庆大霉素4万U配制成稀释液。滴入的量及次数根据痰液的粘稠度决定。稀痰可每1～2 h滴1次，每次2～3滴，中度粘痰每30 min~1 h滴1次，每次3～4滴；重度粘痰，每15～30 min滴1次，每次4～5滴。这样干燥的痰液得到充分湿化，有利于痰液排除。(2)超声雾化吸入：具有湿化呼吸道，局部消炎、解痉、祛痰等功能。根据患者病情及痰液的粘稠度遵医嘱决定雾化吸入药液的种类及吸入次数。常用α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等，糜蛋白酶水溶液易失活，须新鲜配制使用。常规治疗每天2次，每次20 min，痰液比较粘稠者可遵医嘱增加雾化次数。
23气管套管及切口护理
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231内套管处理内套管每天清洗煮沸消毒2次，清洗7～8次。小儿气管切开因气管套管腔较小，易被痰液堵塞，因此必须多加巡视, 痰液较多时及时清洁套管，清洗次数多少决定于痰液的粘稠度。清洗时需选用细而软的棉签擦洗，以彻底洗净内套管的痰液。内套管取出时间不宜超过30 min,有条件者最好备两套内套管，以便及时更换。如果内套管取放不畅，说明内外套管间有分泌物粘连。本组2例发生呼吸不畅，均及时拔出内套管，立即气管内滴药，并彻底吸痰，避免了窒息的发生。
232切口的处理每次清洗消毒内套管时,更换切口处敷料，敷料被分泌物污染时随时更换，切口周围及外套管口周围用生理盐水棉球清洗，外周皮肤用75%酒精棉球消毒，然后垫以专用小儿开口纱布垫,发现切口处分泌物较多或有异味时，可能切口发生感染，及时通知医生使用抗感染治疗。
233防止套管脱落气管套管固定带必须要打死节，每日检查松紧度，松紧度以能伸入一指为最佳，如果过于紧会对患儿的呼吸有影响，而过于松又会导致脱管，脱管为比较严重的并发症，应对其进行预防。
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24密切观察患儿的疾病情况(1)因为患儿的自身的调节情况不稳定，患儿的表达情况也很差，此疾病的病情变化很快，故在手术之后应对患儿经常进行巡视，对患儿的生命体征、面色等情况进行观察。尤其是呼吸情况。监测患儿指脉氧饱和度，观察颈前气管套是否通畅，固定绳子松紧是否合适，观察分泌物的颜色、性质、气味和粘稠度,痰液是否能自行咳出，以保证患儿安全。(2)由于小儿气管切开较成人而言并发症多[3]，因此术后要密切注意观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸、脱管、拔管困难等并发症的发生。
25加强口腔护理每天用棉签蘸生理盐水清洁口腔，每日2～3次。
26健康宣教由于婴幼儿年龄小，不会表达和配合，因此对患儿亲属做好健康宣教也很重要。(1)注意保持患儿呼吸道通畅。颈前气管套管勿被衣服、被子等覆盖引起窒息，咳出的痰液要及时清理，注意患儿痰液性质的变化，如发现异常或患儿呼吸费力，马上通知医护人员；(2)喂养。气管切开后由于呼吸改道及颈部创口置吞咽疼痛，加之婴幼儿神经系统的调节功能不够完善，喉部屏气功能差，故呛奶现象在婴幼儿尤为多见。指导家属在喂养时，取半卧位，控制每次给的食量，避免每次喂养过饱；注意勿给患儿用手抓气管套管或固定套管的绳子，以免引起脱管。
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3结果
在住院期间，18例患儿无一例出现气管套换脱管、窒息和痰痂堵塞等并发症。
4讨论
小儿气管支气管管腔狭窄，黏膜薄而富有血管，故患儿的黏膜易于出现水肿、充血的表现。黏膜腺体发育不完善而分泌不足,特别在气管切开的情况下,可因气道干燥使分泌物变得粘稠而阻塞气道。针对患儿呼吸道生理特点,把有效吸痰与呼吸道湿化作为保持呼吸道通畅的首要措施，严格执行无菌操作，密切观察气管切开术后患儿的病情变化，及时发现问题，及时处理，有效地降低了呼吸道并发症的发生率。
参考文献
[1]陈淑琴,王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作商榷.中华护理杂志,2001,36(3):211-212
[2]张延霞,时风丽,袁康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志,2001,11(5):346
[3]陈合新,刘晓辉.小儿气管切开并发症160例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(3):1321, 百拇医药(曾少玲,黄卓燕,黄佳瑜)
【关键词】婴幼儿；气管切开术；呼吸道护理
气管切开是抢救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险[1]，加之婴幼儿不配合，气管处于发育初期，气管短小而壁薄，若护理不当，易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情。因此，气管切开术后呼吸道管理尤为重要。
1临床资料
18例患儿，年龄3~38个月。2例患儿为气管异物，10例患儿为喉乳头状瘤，急性喉炎1例，颈旁肿瘤6例。患儿在手术之前都有Ⅲ°以上的呼吸困难的表现，患儿的临床症状为进食不适、不易入睡、烦躁不安、缺氧、锁骨上窝等处的软组织吸气期凹陷明显、脉搏加快、胸骨上窝、喉鸣较响、呼吸困难等。
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2护理
21环境的要求由于气管切开后，患者气道与外部环境直接相通，细菌容易进入呼吸道。呼吸道防御机能受损，气管及支气管黏膜屏障作用的破坏，加之婴幼儿抵抗力较弱，因此，必须做好物品和空气的消毒灭菌工作。(1)保持室内相对湿度在60%～90%之间，病房温度保持在20 ℃～23 ℃之间。病室内保持清洁，通风换气，每天3～4次，每次30 min，每天紫外线消毒1次。地面及物品表面用01%～02%过氧乙酸拖地或擦拭,每天早晚各一次；(2)患儿最好住单间，严格探视制度，患有上呼吸道感染者严禁入病房；(3)各项操作严格执行无菌操作原则。
22保持呼吸道通畅
221吸痰吸痰是保持呼吸道通畅、预防肺部感染的关键[2]，但也不应作为常规操作，当患儿有气道分泌物堵留的表现时才有指征抽吸，过多的抽吸可刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，加重低氧血症，增加感染因素及黏膜损伤。所以笔者定时每1～2 h听诊呼吸音，如床旁听到痰鸣音，提示有大量痰液淤积在上气道，需立即吸痰。针对小儿气管、支气管黏膜柔嫩易感染、管腔小等特点，根据不同年龄，选择柔软透明、多孔、粗细适宜的吸痰管。吸痰时严格无菌操作，避免交叉感染。动作要轻柔，吸引器负压在133～333 kPa，吸痰前先将导管前端放入无菌盐水中吸引以检查导管是否通畅，并有润滑作用，然后轻轻地无负压的情况下插入，吸痰管插入的深度可比内套管长1 cm左右，过深有损伤黏膜，一边轻轻旋转，一边慢慢地退出进行吸引，切忌上下抽动吸引，每次抽吸时间不宜大于15 s，两次抽吸间隔3～5 min，吸引前后给予充分吸氧。对于痰液比较粘稠的可以先雾化吸入稀释痰液后进行，这样可以有效的清除呼吸道分泌物。在吸痰的同时要密切注意面色、心率和血氧饱和度的变化。
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222呼吸道湿化人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，外界冷而干燥的空气直接经气管插管进入肺部，易引起肺部感染、痰液滞留。因此，充分气道湿化是保持气管切开术后呼吸道通畅防止肺部感染的关键之一。(1)气管内滴药:一般情况下采用09%氯化钠溶液10 ml+庆大霉素4万U+糜蛋白酶5 mg或09%氯化钠溶液10 ml+庆大霉素4万U配制成稀释液。滴入的量及次数根据痰液的粘稠度决定。稀痰可每1～2 h滴1次，每次2～3滴，中度粘痰每30 min~1 h滴1次，每次3～4滴；重度粘痰，每15～30 min滴1次，每次4～5滴。这样干燥的痰液得到充分湿化，有利于痰液排除。(2)超声雾化吸入：具有湿化呼吸道，局部消炎、解痉、祛痰等功能。根据患者病情及痰液的粘稠度遵医嘱决定雾化吸入药液的种类及吸入次数。常用α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等，糜蛋白酶水溶液易失活，须新鲜配制使用。常规治疗每天2次，每次20 min，痰液比较粘稠者可遵医嘱增加雾化次数。
23气管套管及切口护理
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231内套管处理内套管每天清洗煮沸消毒2次，清洗7～8次。小儿气管切开因气管套管腔较小，易被痰液堵塞，因此必须多加巡视, 痰液较多时及时清洁套管，清洗次数多少决定于痰液的粘稠度。清洗时需选用细而软的棉签擦洗，以彻底洗净内套管的痰液。内套管取出时间不宜超过30 min,有条件者最好备两套内套管，以便及时更换。如果内套管取放不畅，说明内外套管间有分泌物粘连。本组2例发生呼吸不畅，均及时拔出内套管，立即气管内滴药，并彻底吸痰，避免了窒息的发生。
232切口的处理每次清洗消毒内套管时,更换切口处敷料，敷料被分泌物污染时随时更换，切口周围及外套管口周围用生理盐水棉球清洗，外周皮肤用75%酒精棉球消毒，然后垫以专用小儿开口纱布垫,发现切口处分泌物较多或有异味时，可能切口发生感染，及时通知医生使用抗感染治疗。
233防止套管脱落气管套管固定带必须要打死节，每日检查松紧度，松紧度以能伸入一指为最佳，如果过于紧会对患儿的呼吸有影响，而过于松又会导致脱管，脱管为比较严重的并发症，应对其进行预防。
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24密切观察患儿的疾病情况(1)因为患儿的自身的调节情况不稳定，患儿的表达情况也很差，此疾病的病情变化很快，故在手术之后应对患儿经常进行巡视，对患儿的生命体征、面色等情况进行观察。尤其是呼吸情况。监测患儿指脉氧饱和度，观察颈前气管套是否通畅，固定绳子松紧是否合适，观察分泌物的颜色、性质、气味和粘稠度,痰液是否能自行咳出，以保证患儿安全。(2)由于小儿气管切开较成人而言并发症多[3]，因此术后要密切注意观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸、脱管、拔管困难等并发症的发生。
25加强口腔护理每天用棉签蘸生理盐水清洁口腔，每日2～3次。
26健康宣教由于婴幼儿年龄小，不会表达和配合，因此对患儿亲属做好健康宣教也很重要。(1)注意保持患儿呼吸道通畅。颈前气管套管勿被衣服、被子等覆盖引起窒息，咳出的痰液要及时清理，注意患儿痰液性质的变化，如发现异常或患儿呼吸费力，马上通知医护人员；(2)喂养。气管切开后由于呼吸改道及颈部创口置吞咽疼痛，加之婴幼儿神经系统的调节功能不够完善，喉部屏气功能差，故呛奶现象在婴幼儿尤为多见。指导家属在喂养时，取半卧位，控制每次给的食量，避免每次喂养过饱；注意勿给患儿用手抓气管套管或固定套管的绳子，以免引起脱管。
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3结果
在住院期间，18例患儿无一例出现气管套换脱管、窒息和痰痂堵塞等并发症。
4讨论
小儿气管支气管管腔狭窄，黏膜薄而富有血管，故患儿的黏膜易于出现水肿、充血的表现。黏膜腺体发育不完善而分泌不足,特别在气管切开的情况下,可因气道干燥使分泌物变得粘稠而阻塞气道。针对患儿呼吸道生理特点,把有效吸痰与呼吸道湿化作为保持呼吸道通畅的首要措施，严格执行无菌操作，密切观察气管切开术后患儿的病情变化，及时发现问题，及时处理，有效地降低了呼吸道并发症的发生率。
参考文献
[1]陈淑琴,王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作商榷.中华护理杂志,2001,36(3):211-212
[2]张延霞,时风丽,袁康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志,2001,11(5):346
[3]陈合新,刘晓辉.小儿气管切开并发症160例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(3):1321, 百拇医药(曾少玲,黄卓燕,黄佳瑜)
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