颈椎前路减压植骨加钢板内固定治疗颈椎病43例
【摘要】目的总结与分析采用颈椎前路减压植骨加钢板内固定治疗脊髓型及神经根型颈椎病的临床资料。方法于2007年3月~2009年9月期间，对收治的43例脊髓型及神经根型颈椎病住院患者，采用颈椎前路减压、自体髂骨融合钢板内固定或钛网内椎体骨移植钢板内固定的方法进行手术治疗。结果本组43例患者均无术中并发症，无围手术期死亡病例。术后9例出现一过性咽痛、吞咽困难，7例短暂性声音嘶哑，1例并发肺部感染，经积极对症处理后缓解或治愈。43例均获随访，切口均一期愈合，神经症状均有不同程度恢复，X线检查术椎均获骨性愈合，植骨融合率100%；未见植骨块滑脱、移位或塌陷，钛板螺钉无断裂、松动或脱出等。结论临床上无论是单节段或多节段的手术适应证颈椎病病例均可采用颈前路椎间盘切除自体髂骨植骨的方法治疗，但对于多节段病例，钛网植骨在稳定性及术后恢复等方面略存在优势。尽管如此，钛网价格、患者的经济能力以及手术技术要求等问题仍是医者应该考虑的问题。
【关键词】颈椎病；钛网；颈椎前路减压植骨术
颈椎病是骨科临床常见病，随着人们工作、学习与生活习惯的改变，其发病率越来越高。颈椎前路减压植骨加钢板内固定是治疗颈椎病尤其是脊髓型颈椎病及部分神经根型颈椎病的重要方法。自2007年3月~2009年9月期间，笔者采用了颈前路两种不同融合内固定术(自体取髂骨融合+钢板和自体骨+钛网+钢板)治疗颈椎病，取得了较好的临床疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组资料共43例，男28例，女15例；年龄33~66岁，平均(54.18±16.25)岁。病程10个月~7年，平均(45.15±15.54)个月。其中，神经根型13例，脊髓型30例。手术方式：19例患者为单节段固定，20例患者为双节段固定，4例为三节段。植骨方式：钛网内椎体骨移植19例，自体髂骨移植24例。
1.2临床表现神经根型颈椎病临床症状主要表现为：颈部及颈肩部酸痛，上肢麻木，感觉减退，常沿神经根分布区放射至前臂和手指，手部活动不灵活、握力下降；神经根牵拉试验阳性。脊髓型颈椎病临床症状主要表现为：颈部酸胀、疲劳感，手部精细运动功能减弱，下肢沉重，行走不稳，双下肢踩棉花感等；四肢肌张力增高，腱反射亢进，霍夫曼征阳性，巴宾斯基征阳性等。
1.3影像学表现常规颈椎X线摄片检查表现为不同程度的颈椎退行性改变，椎体边缘骨赘增生，椎间隙狭窄及生理曲度减小或消失；颈椎CT及MRI提示一个或多个椎间盘向后突出，病变节段脊髓受压，部分病例MRI显示脊髓信号异常改变。
1.4手术方法全部病例均采用气管内插管全身麻醉，取仰卧位，肩背部垫高，颈下垫沙袋使颈椎适度后伸。取颈前路右侧横切口4~6 cm，依次切开，沿血管鞘和脏器鞘之间隙进入颈椎前方，显露椎体及椎间盘，用短针头标记病变椎间隙后，C形臂X线机透视确认位置，单节段采用椎间盘切除法进行椎管减压，多节段者先清除与病椎相邻的椎间盘组织，用尖嘴咬骨钳快速行单椎体或相邻椎体次全切除，刮匙或髓核钳将相邻椎体后缘连同残余椎间盘、骨赘等致压物彻底去除，使减压节段连成一长方形骨槽，用弧形小刮匙和微型咬骨钳去除椎体后缘骨质和压迫物，同时向两侧潜行扩大减压范围，确认脊髓神经压迫已被彻底解除后，摘除上下缘椎体的软骨终板，骨性终板尽可能保留。完全减压后，植入填满自体骨粒钛网或者取自体髂骨修成长条状，植入减压后的骨槽内。确定植骨块或钛网到位后用撑开器对植骨块钛网进行加压，选用合适长度的颈椎前路带锁钢板固定安装。C型臂X线机见植骨块或钛网和钢板位置满意，病变椎间隙高度及脊柱前凸恢复后，于切口放置引流条，按层缝合切口，术后常规应用脱水、消肿、抗生素及营养剂等药物。24~48 h拔除引流管，根据病情指导患者尽早开始功能锻炼。术后2~5 d在颈托保护下下地行走，颈托固定6~12周。术后6周、3个月及6个月复查颈椎X线片，了解内固定和植骨融合等情况，也可做CT或MRI以观察脊髓减压是否彻底或脊髓病变恢复情况。
2结果
本组43例均无术中并发症，无围手术期死亡病例。术后9例出现一过性咽痛、吞咽困难，7例短暂性声音嘶哑，均为低位颈椎病术中钢板螺钉固定时喉返神经受牵拉所致，对症治疗1周左右缓解；1例因术后伤口疼痛不敢用力咳嗽而并发肺部感染，经加用雾化吸入及使用抗生素后肺部感染治愈。43例均获6个月~3年时间不等的随访，切口均一期愈合，神经症状均有不同程度恢复，X线检查术椎均获骨性愈合，植骨融合率100%；随访中未见植骨块滑脱、移位或塌陷，钛板螺钉无断裂、松动或脱出等。
3讨论
颈椎病是在颈椎间盘逐渐退变的情况下继发性椎间关节退行变所致的脊髓、神经、血管损害而表现出相应症状和体征的临床综合征。当颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者，均须及时手术治疗。手术治疗的目的是减除后突的椎间盘、骨赘等对神经根、脊髓的压迫，从而减除或缓解相应的临床症状，同时手术治疗还可重建丢失的颈椎椎间高度和生理曲度，手术牢固的骨性融合可防止颈椎不稳对脊髓的再次损害[1]。
在手术方法上，传统的颈椎后路全椎板切除手术虽然可使脊髓整体后移而获得相对的减压，但由于无法直接消除椎间盘、骨赘等致压物，因而效果不尽如人意。此外，由于颈后结构的广泛切除容易出现颈椎不稳，从而导致日后颈部畸形、症状复发或加重等后遗症，因而目前已经很少用于颈椎病的治疗。颈椎间盘退变，在其后缘形成骨赘，对脊髓或血管造成压迫，导致严重的临床症状，因致压物大多来自椎管前方。颈前路手术可直接针对颈椎病的病理改变进行治疗，直接切除致压物(椎间盘和增生的骨赘等)，直接充分地解除脊髓前方受压因素，所以能取得理想的治疗效果，且前路手术可以扩大颈椎椎管容量、恢复椎管正常形态，重建颈椎稳定性生理曲度和高度，改善脊髓功能。因此，颈前路减压是治疗颈椎病特别是脊髓型颈椎病目前最为有效的方法，它具有直接减压、减压彻底、创伤小等特点。传统的单纯颈前路减压植骨融合，破坏了颈椎前纵韧带、椎间盘，或椎体进行了次全切除，颈椎的稳定性大大下降，故前路手术需附加钢板内固定系统，以提高手术节段的内在力学稳定性和即刻稳定效应。钛质网笼植骨是以纯钛制作的圆柱形空心网笼作为支架，以减压之碎骨块作为充填以替代植骨块，再辅以带锁接骨板固定，因此可以达到上述目的。有学者进行了前路椎体次全切后钛网植骨和髂骨植骨在不同颈椎节段中的生物力学测试，结果表明钛网较单纯髂骨植骨在抗前曲、侧弯、后伸及旋转等方面具有更好的生物力学特性[2]。
颈前进路直接彻底切除致压物以充分彻底减压是解除脊髓压迫的根本途径。减压的标准是要彻底去除硬脊膜前方的所有病理组织，如椎间盘、骨赘、骨化的后纵韧带等。有神经根症状者应扩大神经根管以松解神经根。为了降低植骨不愈合和钛网下沉等并发症的发生，术中要注意钛网植入前，上下椎弓板只刮除软骨，保留软骨下骨板，对于年龄较大或有明显骨质疏松的患者，在保证减压彻底的前提下，应避免开槽过大，此外钛网内要填充足量的松质骨块，使之与减压槽周壁植骨面有充分的接触。
关于植骨融合的方式，目前常用自体髂骨块植骨和椎间融合器植骨，许多报道提示钛网植骨相比其他方法更有优势：扩大前路手术适应证，钛网具有更好的生物力学稳定性，钛网植骨能促进植骨融合以提高融合率，钛网能有效恢复并维持椎间高度和生理曲度[3]；钛笼植骨比大块植骨可获得更多的松质骨与周边骨的接触面积，更有利于植骨融合；且钛质材料不干扰术后MRI检查[4]。此外，钛网植骨无需另外取骨，减少手术步骤、手术时间，避免供骨区疼痛、感染、意外神经损伤等并发症发生，如果切除减压为多节段，髂骨取骨量有限并且难以修剪成合适的大小形状，而钛网可方便修剪匹配。
颈椎内植物和内固定选择尚存在争议。笔者认为，临床上无论是单节段或多节段的病例均可采用颈前路椎间盘切除取自体髂骨骨块植骨的方法。从本组43例颈椎病患者来看，采用钛网内椎体骨移植的19例与自体髂骨移植者24例均取得了良好的临床疗效。但对于多节段病例，钛网植骨在植骨量、植骨界面稳定性以及术后恢复等方面较自体髂骨植骨略具优势，尽管如此，钛网价格、患者的经济能力以及手术技术要求等问题仍是医者应该考虑的问题。
参考文献
[1]陈兵乾，薛峰，陆建民，等.前路减压植骨钢板系统内固定治疗颈椎病30例.实用骨科杂志，2009，15(5)：331-333.
[2]赵筑川，曹永飞，彭智，等.颈椎前路钛网钢板内固定及自体髂骨植骨在不同颈椎节段中的生物力学研究.中国修复重建外科杂志，2006，20(11)：399-402.
[3]魏新荣，移平，杨峰，等.前路椎体次全切钛网植骨钢板内固定治疗颈椎病的疗效观察.中国矫形外科杂志，2010，18(3)：255-257.
[4]苏作富，杨春鑫，李敬文，等.颈椎前路减压自体髂骨块移植与钛笼内椎体骨移植的研究与应用.浙江创伤外科，2009，14(2)：147-148.
【收稿日期】2011-02-25
(本文编辑：陈春梅) (苏永雄)
【关键词】颈椎病；钛网；颈椎前路减压植骨术
颈椎病是骨科临床常见病，随着人们工作、学习与生活习惯的改变，其发病率越来越高。颈椎前路减压植骨加钢板内固定是治疗颈椎病尤其是脊髓型颈椎病及部分神经根型颈椎病的重要方法。自2007年3月~2009年9月期间，笔者采用了颈前路两种不同融合内固定术(自体取髂骨融合+钢板和自体骨+钛网+钢板)治疗颈椎病，取得了较好的临床疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组资料共43例，男28例，女15例；年龄33~66岁，平均(54.18±16.25)岁。病程10个月~7年，平均(45.15±15.54)个月。其中，神经根型13例，脊髓型30例。手术方式：19例患者为单节段固定，20例患者为双节段固定，4例为三节段。植骨方式：钛网内椎体骨移植19例，自体髂骨移植24例。
1.2临床表现神经根型颈椎病临床症状主要表现为：颈部及颈肩部酸痛，上肢麻木，感觉减退，常沿神经根分布区放射至前臂和手指，手部活动不灵活、握力下降；神经根牵拉试验阳性。脊髓型颈椎病临床症状主要表现为：颈部酸胀、疲劳感，手部精细运动功能减弱，下肢沉重，行走不稳，双下肢踩棉花感等；四肢肌张力增高，腱反射亢进，霍夫曼征阳性，巴宾斯基征阳性等。
1.3影像学表现常规颈椎X线摄片检查表现为不同程度的颈椎退行性改变，椎体边缘骨赘增生，椎间隙狭窄及生理曲度减小或消失；颈椎CT及MRI提示一个或多个椎间盘向后突出，病变节段脊髓受压，部分病例MRI显示脊髓信号异常改变。
1.4手术方法全部病例均采用气管内插管全身麻醉，取仰卧位，肩背部垫高，颈下垫沙袋使颈椎适度后伸。取颈前路右侧横切口4~6 cm，依次切开，沿血管鞘和脏器鞘之间隙进入颈椎前方，显露椎体及椎间盘，用短针头标记病变椎间隙后，C形臂X线机透视确认位置，单节段采用椎间盘切除法进行椎管减压，多节段者先清除与病椎相邻的椎间盘组织，用尖嘴咬骨钳快速行单椎体或相邻椎体次全切除，刮匙或髓核钳将相邻椎体后缘连同残余椎间盘、骨赘等致压物彻底去除，使减压节段连成一长方形骨槽，用弧形小刮匙和微型咬骨钳去除椎体后缘骨质和压迫物，同时向两侧潜行扩大减压范围，确认脊髓神经压迫已被彻底解除后，摘除上下缘椎体的软骨终板，骨性终板尽可能保留。完全减压后，植入填满自体骨粒钛网或者取自体髂骨修成长条状，植入减压后的骨槽内。确定植骨块或钛网到位后用撑开器对植骨块钛网进行加压，选用合适长度的颈椎前路带锁钢板固定安装。C型臂X线机见植骨块或钛网和钢板位置满意，病变椎间隙高度及脊柱前凸恢复后，于切口放置引流条，按层缝合切口，术后常规应用脱水、消肿、抗生素及营养剂等药物。24~48 h拔除引流管，根据病情指导患者尽早开始功能锻炼。术后2~5 d在颈托保护下下地行走，颈托固定6~12周。术后6周、3个月及6个月复查颈椎X线片，了解内固定和植骨融合等情况，也可做CT或MRI以观察脊髓减压是否彻底或脊髓病变恢复情况。
2结果
本组43例均无术中并发症，无围手术期死亡病例。术后9例出现一过性咽痛、吞咽困难，7例短暂性声音嘶哑，均为低位颈椎病术中钢板螺钉固定时喉返神经受牵拉所致，对症治疗1周左右缓解；1例因术后伤口疼痛不敢用力咳嗽而并发肺部感染，经加用雾化吸入及使用抗生素后肺部感染治愈。43例均获6个月~3年时间不等的随访，切口均一期愈合，神经症状均有不同程度恢复，X线检查术椎均获骨性愈合，植骨融合率100%；随访中未见植骨块滑脱、移位或塌陷，钛板螺钉无断裂、松动或脱出等。
3讨论
颈椎病是在颈椎间盘逐渐退变的情况下继发性椎间关节退行变所致的脊髓、神经、血管损害而表现出相应症状和体征的临床综合征。当颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者，均须及时手术治疗。手术治疗的目的是减除后突的椎间盘、骨赘等对神经根、脊髓的压迫，从而减除或缓解相应的临床症状，同时手术治疗还可重建丢失的颈椎椎间高度和生理曲度，手术牢固的骨性融合可防止颈椎不稳对脊髓的再次损害[1]。
在手术方法上，传统的颈椎后路全椎板切除手术虽然可使脊髓整体后移而获得相对的减压，但由于无法直接消除椎间盘、骨赘等致压物，因而效果不尽如人意。此外，由于颈后结构的广泛切除容易出现颈椎不稳，从而导致日后颈部畸形、症状复发或加重等后遗症，因而目前已经很少用于颈椎病的治疗。颈椎间盘退变，在其后缘形成骨赘，对脊髓或血管造成压迫，导致严重的临床症状，因致压物大多来自椎管前方。颈前路手术可直接针对颈椎病的病理改变进行治疗，直接切除致压物(椎间盘和增生的骨赘等)，直接充分地解除脊髓前方受压因素，所以能取得理想的治疗效果，且前路手术可以扩大颈椎椎管容量、恢复椎管正常形态，重建颈椎稳定性生理曲度和高度，改善脊髓功能。因此，颈前路减压是治疗颈椎病特别是脊髓型颈椎病目前最为有效的方法，它具有直接减压、减压彻底、创伤小等特点。传统的单纯颈前路减压植骨融合，破坏了颈椎前纵韧带、椎间盘，或椎体进行了次全切除，颈椎的稳定性大大下降，故前路手术需附加钢板内固定系统，以提高手术节段的内在力学稳定性和即刻稳定效应。钛质网笼植骨是以纯钛制作的圆柱形空心网笼作为支架，以减压之碎骨块作为充填以替代植骨块，再辅以带锁接骨板固定，因此可以达到上述目的。有学者进行了前路椎体次全切后钛网植骨和髂骨植骨在不同颈椎节段中的生物力学测试，结果表明钛网较单纯髂骨植骨在抗前曲、侧弯、后伸及旋转等方面具有更好的生物力学特性[2]。
颈前进路直接彻底切除致压物以充分彻底减压是解除脊髓压迫的根本途径。减压的标准是要彻底去除硬脊膜前方的所有病理组织，如椎间盘、骨赘、骨化的后纵韧带等。有神经根症状者应扩大神经根管以松解神经根。为了降低植骨不愈合和钛网下沉等并发症的发生，术中要注意钛网植入前，上下椎弓板只刮除软骨，保留软骨下骨板，对于年龄较大或有明显骨质疏松的患者，在保证减压彻底的前提下，应避免开槽过大，此外钛网内要填充足量的松质骨块，使之与减压槽周壁植骨面有充分的接触。
关于植骨融合的方式，目前常用自体髂骨块植骨和椎间融合器植骨，许多报道提示钛网植骨相比其他方法更有优势：扩大前路手术适应证，钛网具有更好的生物力学稳定性，钛网植骨能促进植骨融合以提高融合率，钛网能有效恢复并维持椎间高度和生理曲度[3]；钛笼植骨比大块植骨可获得更多的松质骨与周边骨的接触面积，更有利于植骨融合；且钛质材料不干扰术后MRI检查[4]。此外，钛网植骨无需另外取骨，减少手术步骤、手术时间，避免供骨区疼痛、感染、意外神经损伤等并发症发生，如果切除减压为多节段，髂骨取骨量有限并且难以修剪成合适的大小形状，而钛网可方便修剪匹配。
颈椎内植物和内固定选择尚存在争议。笔者认为，临床上无论是单节段或多节段的病例均可采用颈前路椎间盘切除取自体髂骨骨块植骨的方法。从本组43例颈椎病患者来看，采用钛网内椎体骨移植的19例与自体髂骨移植者24例均取得了良好的临床疗效。但对于多节段病例，钛网植骨在植骨量、植骨界面稳定性以及术后恢复等方面较自体髂骨植骨略具优势，尽管如此，钛网价格、患者的经济能力以及手术技术要求等问题仍是医者应该考虑的问题。
参考文献
[1]陈兵乾，薛峰，陆建民，等.前路减压植骨钢板系统内固定治疗颈椎病30例.实用骨科杂志，2009，15(5)：331-333.
[2]赵筑川，曹永飞，彭智，等.颈椎前路钛网钢板内固定及自体髂骨植骨在不同颈椎节段中的生物力学研究.中国修复重建外科杂志，2006，20(11)：399-402.
[3]魏新荣，移平，杨峰，等.前路椎体次全切钛网植骨钢板内固定治疗颈椎病的疗效观察.中国矫形外科杂志，2010，18(3)：255-257.
[4]苏作富，杨春鑫，李敬文，等.颈椎前路减压自体髂骨块移植与钛笼内椎体骨移植的研究与应用.浙江创伤外科，2009，14(2)：147-148.
【收稿日期】2011-02-25
(本文编辑：陈春梅) (苏永雄)