肺血栓栓塞症28例临床分析
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【摘要】 目的 探讨肺血栓栓塞症误诊原因，总结经验教训。 方法 回顾分析28例初诊误诊的PTE临床资料及误诊原因。 结果 误诊为肺炎12例、结核性胸膜炎5例、冠心病3例、感染中毒性休克3例、肺癌1例、心衰1例、慢性支气管炎急性发作1例、短暂脑缺血发作1例、癫痫1例。结论 提高诊断意识，重视危险因素，熟悉PTE的非特异性临床表现，尽早明确诊断。
【关键词】肺栓塞；诊断；误诊
肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现和病理生理特征。肺栓塞临床表现隐匿复杂，常易造成漏诊和误诊，近几年发病率有增高趋势，早期诊断及及时治疗可降低病死率。现对2009年1月至2010年1月收住或转入我科被误诊的肺栓塞患者28例临床资料并结合有关文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年1月至2010年1月收住或转入我科误诊的PTE患者28例，其中男18例，女10例；年龄24~75岁，平均年龄58岁；均符合中华医学会制定的《2001肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]病史7 d~3个月。有基础疾病者：下肢骨折4例，外科手术后3例，糖尿病2例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、脑血栓各2例。临床症状和体征 呼吸困难26例，胸痛19例，心绞痛3例，晕厥3例，烦躁不安5例，咯血7例，咳嗽18例，心悸4例，低血压4例，发热4例，胸腔积液6例，肺动脉区第二心音亢进10例，肺部哮鸣音2例，肺部湿啰音3例。
1.2 实验室检查
1.2.1 D-二聚体 28例全部阳性，血气分析 低氧血症26例；低碳酸血症10例。
表1
28例PTE患者血气分析指标[n(%)]
指标 例数
PaO2<80 mm Hg12(42.8)
PaCO2<35 mm Hg18(64.2)
P(A-a)O2>20 mm Hg18(64.2)
PaCO2<35 mm Hg或PaO2<80 mm Hg21(75)
PaCO2<35 mm Hg或P(A-a)O2>20 mm Hg24(85.7)
PaO2<80 mm Hg或P(A-a)O2>20 mm Hg24(85.7)
PaCO2<35 mm Hg或PaO2<80 mm Hg或26(92.8)
P(A-a)O2>20 mm Hg
1.2.2 心电图 出现S1Q3T3表现6例，窦性心动过速2例，完全右束支传导阻滞1例，V 1~V510例,T波低平倒置7例。
1.2.3 超声心动图 右室扩大4例，肺动脉高压和肺动脉增宽各4例，三尖瓣反流5例，右室壁和或室间隔运动异常1例。
1.2.4 胸部X线检查 心影增大10例，肺部片状阴影6例，胸腔积液6例，肺不张1例，肺野血管纹理稀疏、纤细1例。
1.2.5 肺动脉增强CT检查 28例均有异常表现，双侧多发性肺动脉受累15例，右下肺动脉及其分支10例，左下肺动脉及其分支3例。
1.3 误诊情况 误诊为肺炎12例，结核性胸膜炎5例，冠心病3例，感染中毒性休克3例，心衰2例，肺癌1例，慢性支气管炎急性发作1例，癫痫1例，短暂脑缺血发作1例。
2 讨论
2.1 误诊原因 ①对本病认识不足，诊断意思差。本组年龄差距较大，对年轻患者主诉容易忽视；②经验不足，忽视常见的肺栓塞基础疾病，如下肢深静脉血栓形成、肿瘤、创伤等。肺栓塞的栓子绝大多数来源于下肢深静脉血栓，特别多个危险因素并从时对肺栓塞的诊断更有意义。本组中约一半以上病例有深静脉血栓形成、恶性肿瘤等易患因素，但均未以重视以致延误诊断；③采集病史不全面，忽略了04E的易患因素，如问诊未注意患者久坐的病史，查体忽略了注意下肢肿胀；④对常规检查中的一些肺栓塞的敏感指标不加重视，如低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大对肺栓塞的诊断敏感性较高；⑤临床表现多样性。肺栓塞有典型三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)的患者不足30%[2]，加上肺栓塞的症状、体征和其他心肺疾病相似，缺乏特异性，故误诊为其他疾病；⑥基层医院缺乏必要的辅助检查手段，大多不能行D-二聚体，心脏彩超增强CT和肺动脉造影检查，仅靠胸片心电图血气分析等非特异检查方法是漏诊误诊病例增多。
2.2 减少误诊的体会 ①提高对PTE的诊断意识，特别是对于有PTE危险因素的患者。如下肢深静脉血栓形成、长期卧床、手术、妊娠、分娩、肿瘤、肥胖、高龄等，当在原有疾病基础上出现不能解释的呼吸困难、晕厥、胸痛、咯血、氧分压进行性下降、发绀等表现时，需认真询问病史和查体，应想到合并PTE的可能。②积极完善各项检查，特别是高危人群中出现疑似必须者应及时行以下检查：动脉血气分析、心电图、D-二聚体、心肌酶学、肌钙蛋白、超声心动图，以上检查虽缺乏特异性，但如果结合以下检查即可确诊，包括：螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描、磁共振显影(MRI)或MRI肺动脉造影(MRIPT) ......
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