十二指肠破裂合并胰腺损伤外科治疗探讨
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【摘要】 目的 探讨十二指肠破裂合并胰腺损伤的外科治疗方式及临床治疗效果。方法 回顾性分析我院自2000年6月至2010年6月所收治的十二指肠破裂合并胰腺损伤患者21例病历资料。结果 治愈17例，转院1例，死亡3例，2例致死原因为十二指肠瘘，1例为胰管大出血。结论 十二指肠破裂合并胰腺损伤的早期诊断与及时的手术处理是至关重要的，采用何种术式对于十二指肠破裂合并胰腺损伤的治疗结果也有较大的影响。
【关键词】十二指肠破裂；胰腺损伤；外科治疗
造成十二指肠破裂的原因后很多种，由于十二指肠和胰腺的位置非常接近，由于各种原因造成十二指肠破裂之后，胰腺也往往在同时受到了损伤。十二指肠破裂合并胰腺损伤属于非常严重的腹内脏器伤，在诊断和处理上都存在一定的困难，因此该种类型的重伤非常容易致患者死亡，死亡率高达30%以上。然而，随着社会的不断发展，尤其是我国的汽车保有量的不断上升，因车祸导致的十二指肠破裂并胰腺损伤的患者数量逐年上升，对于十二指肠破裂合并胰腺损伤的外科治疗也显得尤为重要。现以我院自2000年6月至2010年6月所收治的十二指肠破裂合并胰腺损伤患者21例病历资料为研究对象，分析十二指肠破裂合并胰腺损伤外科治疗，现将研究成果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院自2000年6月至2010年6月所收治的十二指肠破裂合并胰腺损伤患者21例为研究对象，21例患者中，男14例，女7例；年龄跨度为18~39岁，平均为(28.3±1.3)岁。21例患者中，由于车祸导致十二指肠破裂合并胰腺损伤的有15例；因为坠落导致的十二指肠破裂合并胰腺损伤的4例；因为锐器导致十二指肠破裂合并胰腺损伤的2例。其中开放性伤3例，闭合性伤18例。按照Moore损伤分级，胰腺损伤分别为，Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 十二指肠破裂的治疗方法 所有患者均接受十二指肠破裂手术治疗，其中采用十二指肠修补术的14例，采用十二指肠改良憩室化手术的3例，采用改良憩室化再简化手术2例，采用十二指肠Roux-en-Y吻合术2例。
1.2.2 胰腺损伤治疗方法 对胰腺损伤的患者依据Moore损伤分级的标准，对Ⅰ级4例，Ⅱ级5例行胰腺创面严密止血，Ⅲ级9例切除已失去生机的胰腺组织，Ⅳ级2例行胰体尾侧断端与十二指肠吻合术，1例行胰头侧断端缝合修补胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术。
2 结果
经过对症治疗，21例患者中，治愈的患者为17例，死亡3例，转院1例，死亡率为14.28%，治愈率为80.95%。2例致死原因为十二指肠瘘，1例为胰管大出血，造成这一结果的原因在于治疗不及时，应为诊断不及时所致。详情见表1。
表1
21例患者外科治疗效果(例，%)
治愈死亡转院
例数1731
比例80.9514.284.77
由上表可知，采用对症的外科治疗手段，十二指肠破裂合并胰腺损伤还是有很大的治愈希望的(治愈率高达80.95%)，而如果诊断不及时。则患者死亡的危险极大(死亡率为14.28%)。
3 讨论
3.1 及时且正确的诊断是提高外科治愈率的前提
并发症的防治严重肝破裂合并胰腺及十二指肠损伤，手术创伤及并发症的出现已引起多器官功能衰竭(MFO)，故术后应加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃肠及肝功能等变化；注意改善出血倾向，纠正水电解质及酸碱失衡，加强营养支持，特别应补充大量的氨基酸。对术后短期出现的血清转氨酶核黄疸指数升高，使用血清清蛋白。维生素C及能量合剂，禁用对肝有损害的药物。胰腺损伤常有胰管的损伤，导致胰液外渗，胰瘘及十二指肠瘘是胰腺及十二指肠手术后常见并发症，一般在6~8周可以自行愈合。如合并有十二指肠损伤，则胰液、十二指肠液等消化液的强烈刺激可致腹膜腔感染和胰瘘的发生，并可形成胰腺假性囊肿。充分有效的腹膜腔及胰腺周围间隙的引流是保障胰腺损伤和部位良好愈合及防治并发症的重要措施。
由于十二指肠破裂合并胰腺损伤是一种内伤，要在短时间内作出正确的诊断是非常的困难的，一般而言，十二指肠破裂合并胰腺损伤的正确诊断率还在10%以下，这就导致了外科治疗的无目的性和无针对性，很难保证治愈率。甚至有的患者在推上手术台的时候，已经没有了治愈的希望，本次研究的21例患者病例中，就有1例患者因为没有及时诊断，采取手术不及时，因胰管大出血致死，另外2例死亡的患者，也是因为在术中才诊断出来时十二指肠破裂，因为在短时间内手术术式选用不当，造成患者十二指肠瘘，死于创伤性休克后的多器官功能障碍综合征。
造成十二指肠破裂合并胰腺损伤的诊断正确率低的原因在于，该种病症相对少见，医生的诊断经验较为缺乏，警惕性不高。同时，十二指肠破裂合并胰腺损伤一般还并发其他损伤，容易被其他损伤所掩盖，而且由于患者一般受伤时间段，如果是开放性的创伤还会有内容溢出物，而闭合性的创伤则毫无内容溢出物流出，加大了医生诊断的难度。但是，这些都不能成为理由，医生要从患者损伤的原因来判断，提高对十二指肠破裂合并胰腺损伤的警惕性，提高自己的诊断正确率，为外科治疗提供依据。
3.2 术式选择对十二指肠破裂合并胰腺损伤治愈率影响极大
胰腺及十二指肠大部分位于腹膜后，解剖位置深较固定，损伤常系直接暴力使上腹部受强力挤压所致，多伴合并伤，虽然术前测血、尿及腹腔穿刺抽得液体的淀粉酶升高，但不是胰腺及十二指肠损伤所特有，早期B超和X线多无较大帮助。所以术中认真探查是确诊关键。探查时注意有无胰酶腐蚀脂肪所致白色皂化斑或十二指肠腹膜后血肿，其中胆汁黄染及横结肠系膜根部的捻发音，游离结肠肝区，打开胃结肠韧带，充分显露胰腺前面，对胰头的血肿，作Kocher切口探查胰头及十二指肠降部、横部。本次的21例患者中，采用十二指肠修补术的14例，采用十二指肠改良憩室化手术的3例，采用改良憩室化再简化手术2例，采用十二指肠Roux-en-Y吻合术2例。其中，3例死亡的患者均采用的是十二指肠修补术，而采用十二指肠改良憩室化手术、改良憩室化再简化手术、十二指肠Roux-en-Y吻合术的都无任何并发症等不良事件发生，只有1例行十二指肠Roux-en-Y吻合术的患者，因为胰腺损伤较重转院治疗。这也从一个侧面说明了术式选择的重要性。
4 结语
十二指肠破裂合并胰腺损伤诊断难度大，死亡率较高，如果不及时的诊断和治疗，患者的生命安全难以得到保障。因此，十二指肠破裂合并胰腺损伤的早期诊断与及时的手术处理是至关重要的，采用何种术式对于十二指肠破裂合并胰腺损伤的治疗结果也有较大的影响。
参考文献
[1] 吴彪,任骏,王春友.改良十二指肠憩室化手术在严重十二指肠损伤中的应用 ......
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