双波长非剥脱点阵激光“水增强法”治疗面部凹陷性瘢痕疗效观察(2)
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参见附件。
1.3 疗效评估
1.3.1治疗前以及随访时用数码相机(Nikon D80;Nikon,Tokyo,Japan)拍摄正位、侧位45°的照片以便评估。
1.3.2由固定2名医师针对患者照片，于治疗前和治疗结束3个月后分别遵循B.Dreno的ECCA权重评分表进行评分[5-6]。根据痤疮瘢痕的性状和密集程度权重评分方法如下：①a 值：按照瘢痕性质分类：V 形瘢痕即冰锥状凹陷性瘢痕：直径<2mm，权重分为15；Boxcar型又称U形瘢痕或箱车型瘢痕：直径2～4mm，边缘锐利，权重分为20；Rolling型又称M形瘢痕或车轮型瘢痕：直径>4mm，边缘多不规则，权重分为25；②b 值：按照瘢痕密集程度定量分：无瘢痕计0，少量瘢痕计1(瘢痕数目≤5 处)，有限量瘢痕计2(5 处<瘢痕数目≤20 处)，大量瘢痕计3(20处<瘢痕数目)；③最终瘢痕部位得分为：a 值×b 值；分值意义：分值考虑了瘢痕的性质和密集程度，从一定程度上定量地反映了痤疮瘢痕的严重程度。
1.3.3治疗后权重评分值为0，判定为临床治愈。
1.3.4由患者评价治疗的满意度：共分4 级， 即非常满意， 满意，一般， 不满意。
1.3.5由医生和患者在术后共同观察记录副作用及持续时间，如疼痛、红斑、水肿、色素沉着、斑马线样色素异常、痤疮样发疹、渗出、感染、瘢痕形成等。
1.4 数据处理：使用SPSS 17.00 版软件分情况对数据进行方差分析和卡方检验，采用方差分析来检验权重分值在治疗前后的变化趋势，治疗结束后各型间选用单因素One-way ANOVA方差分析进行多重比较。对组间疗效的比较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医生对治疗效果的评价：根据患者全面部瘢痕性质和密集程度进行统计分类绘制表1与表2。
2.1.1治疗组20例共计治疗56处痤疮瘢痕，31处治疗后权重评分值为0，判定为临床治愈，治愈率为55.4%。经方差分析检验权重分值在每次治疗后的变化趋势，差异有统计学意义(F=59.724,P=0.00<0.05)。经治疗后各型间进行单因素One-way ANOVA方差分析，方差齐性检验后，选用LSD法进行多重比较，差异有显著意义(F=9.36,P=0.011<0.05)。U型较V型权重分值下降明显，差异有显著意义(P<0.05)(见表1)。
2.1.2 对照组15例共计治疗40处痤疮瘢痕，10处治疗后权重评分值为0，判定为临床治愈，治愈率为25%。经方差分析检验权重分值在每次治疗后的变化趋势，差异有统计学意义(F=11.11,P=0.001<0.05)。经治疗后各型间进行单因素One-way ANOVA方差分析，方差齐性检验后，选用LSD法进行多重比较，差异没有显著意义(F=1.566,P=0.222>0.05)(见表2)。
2.1.3 经卡方检验，治愈率治疗组55.4%，对照组25%，经比较，差异有显著性(χ2=8.788,P=0.003 <0.05)。
2.2 患者对治疗效果的评价：随着治疗次数的增加，患者满意度逐步增加。治疗后3个月随访，28(80%)例患者感觉满意和非常满意(见图1)。
2.3 副作用评估：所有患者术中感到微弱疼痛，都能耐受，术后疼痛程度略为加重，持续0.5～2h。治疗结束后，面部皮肤灼热感一般持续0.5～2h。治疗术后局部出现明显的水肿、红斑平均持续2天(2～5 天)，在第3～7天，治疗部位出现片状或块状的脱屑、脱皮。2例患者在术后7天左右出现轻度色素沉着或小麦色皮肤，约20～30天自然消退。无色素减退或斑马线等色素异常出现，患者的误工期只有2～3天。
3 讨论
已经有多种方法被用来治疗痤疮凹陷性瘢痕,如化学剥脱，手术切除，机械磨皮，组织填充等。这些方式得到了不同程度的疗效改善，但术后感染、瘢痕恶化、色素沉着、色素减退为常见的副反应[7]。随着激光的发展，2004年，Manstein等[2]提出新一代的局灶性光热作用(fractional photothermol ysis)理论，该理论是传统的选择性光热作用理论(Selective Photothermolysis)的拓展和延伸。组织水是点阵激光的靶色基，在一定的能量密度下，点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或微热损伤区(microscopic treatment zones，或microthermal zones，MTZ)，这种热损伤启动机体程序化的创伤愈合过程，继而引起一连串的皮肤生化反应，使表皮和真皮的皮肤全层发生重塑和重建。
痤疮凹陷性瘢痕主要是因为皮肤炎症反应或外伤时，因为真皮层的塌陷或组织缺损而留下凹陷造成了皮肤外观的缺陷。根据形状和发生的机理分为冰锥型即icepick型、车轮型即rolling型、箱车型即boxcar型[9]。治疗痤疮凹陷性瘢痕的点阵激光分为非剥脱性和剥脱性两大类。剥脱性点阵激光主要是通过组织汽化作用，去除异常组织和粗糙不平的表皮层；同时通过光热损伤作用，使真皮胶原再生、重塑，依靠残存皮肤附件上皮和创缘表皮的增殖尽快使伤口愈合，达到治疗目的[10-11]。以CO2和铒激光为代表进行面部表皮重建治疗痤疮凹陷性瘢痕,取得一致认可的疗效,但对于亚洲人群因表皮基底层色素含量较多，常导致炎症后色素沉着等严重并发症[4]，且持续时间长，对患者造成严重影响，从而限制了在亚洲人群中的使用。而非剥脱性点阵激光主要是在不破坏表皮的情况下通过热损伤刺激基底部胶原纤维增生[12]，使凹陷部变平坦，达到祛除和缓解凹陷性瘢痕的目的。由于缺乏真正意义上的创面愈合反应，使效果受到明显限制，多次治疗仅能达到轻至中度的改善。
治疗痤疮凹陷性瘢痕,真皮的热刺激反应被认为是很重要治疗机制[13]。由于1440nm和1320nm波长的作用靶目标为水，因此激光对水的吸收性就与效果密切相关。而1320nm～1550nm其水对该波段吸收弱，因此这类都为非剥脱型点阵激光，其穿透深度也最强，却对周围组织热刺激和热损伤都很小，所以增加组织内的含量水，可以有效地增强激光的吸收峰值，产生更多的热刺激和热损伤，促进真皮胶原再生、重塑，这就是称为“水增强法”的原理。依此原理我科对治疗组20例患者局部凹陷性瘢痕处注射利多卡因注射液 ......
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