我院制订的超说明书用药管理制度规定：临床医师使用经DTC批准的超说明书用药，无需向DTC再次提出申请，但应向患者进行知情同意，告知患者为什么要超说明书用药以及治疗方案、预后及相关风险。住院患者须签署书面知情同意书，并与患者病历一同归档保存。知情同意书模板经伦理委员会审批，并嵌入医院信息系统(HIS)，方便临床使用。

    超说明书用药的责任人为处方医师，处方医师应在考虑超说明书用药时熟悉相关证据，必要时与上级医师或临床药师商讨。

    另外，我院的超说明书用药管理制度还规定：因患者病情需要，需临时使用未经审批的超说明书用药时，主治医师须请临床药师及上级医师会诊，临床药师及上级医师评估后提出会诊意见，由主治医师最终决定，并与患者签署知情同意书。超说明书用药相应责任由主治医师承担。临时使用未经审批的超说明书用药，仅限于住院患者。

    2.4 合理性监控与持续改进

    我院将超说明书用药合理性的监控纳入处方点评和医疗质控中，每季度由处方点评小组随机抽取100张门诊处方和30份住院病历，评价内容：①超说明书用药及其备案情况；②超说明书用药医嘱是否按规定签署知情同意书。点评结果经处方点评咨询专家组审查后，再将点评结果和绩效考核结果报DTC和医疗质量管理委员在院内进行通报 ......