类风湿关节炎膝关节置换治疗的观察
【摘要】 目的 观察类风湿性关节炎膝关节置换治疗的效果。方法 对25例类风湿关节炎患者的42个关节进行全膝关节置换。均采用进口非限制性假体，并顺利渡过了围手术期。结果 经过6个月～7年随访，HSS评分由手术前的平均25分提高至手术后的平均105分。手术后功能恢复良好。手术后未出现深静脉血栓及感染。结论 需全面认识和了解类风湿关节炎的病情进展及病理过程，才能使关节置换获得较满意的治疗效果。同时手术后定期复查血沉、类风湿因子、CRP等相关指标，对类风湿关节炎病人术后更进一步的控制病情、巩固手术效果尤为重要。
关键词 类风湿关节炎 膝关节 假体 置换
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1989-01
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种全身性免疫性疾病。主要病变是在外周小关节为主，病情严重者亦侵犯大关节，如膝关节受侵犯较常见。由于关节滑膜炎症反复发作，病人因疼痛而关节活动受到限制，同时由于局部炎症导致纤维增生。最终导致诸关节周围肌腱、韧带挛缩，屈位畸形，影响关节功能，严重者生活不能自理。到目前为止尚无特效药物能完全控制和根治该病程的进展 [1] 。而外科人工关节技术的不断完善和发展，给晚期类风湿关节炎病人改善关节功能、提高生活质量获得较为满意的效果。我院自1996年3月开始对RA的病人行全膝关节置换术均获得满意的疗效 [2] 。现将我院1998～2002年对25例RA病人42个膝关节进行了全膝关节置换均获得了满意的疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收治25例患者，男5例，女20例，平均年龄41.2岁(21～70岁)。平均病程约7年。患者均有不同程度的双膝关节病变，跛行或需拄拐行走，严重者长期卧床，无生活自理能力。部分病人反复发热，甚至高热，中小剂量肾上腺糖皮质激素尚不能很好控制症状，有部分病人因长期服用激素导致严重骨质疏松。同时这些病人术前一般情况较差。血沉增快，最低28mm/h，最高达160mm/h，平均62mm/h，CRP增高，平均达68mg/L，类风湿因子高滴度阳性，伴有白细胞降低、贫血、血小板增高，X线摄片示膝关节的关节面破坏，关节间隙狭窄，28个关节间隙消失，5个关节外翻畸形，16个关节屈位畸形。术前所有的患者都采用过非甾体药物、肾上腺糖皮质激素、慢作用药物及中医中药等药物治疗。病情均未能有效控制。
1.2 手术方法 手术的25例患者均采用硬膜外麻醉。25例患者共置换42个关节。17例行双侧膝关节置换，8例行右膝单侧关节置换术。42个人工关节均采用进口非限制性膝关节假体骨水泥固定。术后常规给予关节腔引流回输血装置。6h后开始进行持续被动器锻炼，术后24h内拔除引流管，24～48h后开始在医师的指导和辅助下站立行走锻炼。并进行股四头肌肌力锻炼，直至患者能站立行走、膝关节屈曲位达90°，方能出院并继续进行功能锻炼。使能获得较满意的关节功能，提高患者的生活质量。
, 百拇医药
1.3 观察及效果评价 术后定期摄片观察关节假体的安装情况，根据现行国内外通用的美国特种外科医院膝关节 置换后的评分方法(HSS评分)，我们对手术前后的病人均进行HSS评分 [3] 。而患者对手术的满意度共分为Ⅳ级，Ⅰ级为差，Ⅱ级为一般，Ⅲ级为良，Ⅳ级为优。并对该组病人进行定期随访。以便观察手术后的病情变化。
2 结果
本组25例患者手术均较顺利，手术后未出现严重感染及血栓形成等并发症。手术后随访6个月～7年不等，平均3年5个月。术前平均评分为25分，最后评分为105分，所有的病人术后关节功能及临床症状均得到改善，非甾体药物、肾上腺糖皮质激素及慢作用药物等的用量均较手术前减少。术后主观满意度Ⅲ级2例，Ⅳ级23例。经过3～6个月的常规康复功能锻炼，所有的患者膝关节都能站立起来，膝关节屈伸范围从术前的60°改善至术后的100°。有一男性病人，手术前长年发热，周身关节疼痛，而小关节，尤其双上肢关节变形不明显，双膝肿胀变形不能行走，生活不能自理。类风湿因子阴性，患者认为手术后一切都将改变，开始全新的生活，手术后经3个月的康复训练，病人能自拄拐杖行走，放弃内科治疗，约2个月后病人虽无发热、膝关节肿痛亦不明显，但其它可动关节疼痛、关节畸形、功能受损明显，且病情进展快。于术后6个月恢复综合治疗，临床症状得到控制，且病人能胜任原工作。
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3 讨论
类风湿关节炎是一个慢性、全身性、免疫性疾病，尤其是重型晚期病人，病变常常侵犯全身关节，由于膝关节是负重关节，因此早期受累及后期关节面破坏、关节畸形，功能障碍极为常见，这些病人大多数病程较长，病情复杂，全身状况较差，合并症多，系统损伤常见，这些病人一般对常规治疗反应差。所有病人均需长年多种药物及加用一定剂量激素仍不能有效控制病情。故部分病人对治疗失去信心，甚至放弃治疗。而部分病人对手术的信心不足，而部分病人对手术后的期望值过高。因此对类风湿关节炎病人手术前后的心理指导及手术后的康复治疗非常重要，继续内科治疗亦不能忽视。定期复查血沉、类风湿因子、C反应蛋白(CRP)、膝关节X线片等，以便密切观察患者病情变化。及时调整治疗方案，有效控制病情，巩固手术效果。
参考文献
1 张乃铮.中华内科杂志，1989，28(1):6.
2 吕征.江苏医药，1999，499(25):7.
3 Install JN.Clin Orthop，1989，248:129.
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院风湿病科( △ 骨科)
(编辑秋 实), 百拇医药(沈友轩)
关键词 类风湿关节炎 膝关节 假体 置换
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1989-01
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种全身性免疫性疾病。主要病变是在外周小关节为主，病情严重者亦侵犯大关节，如膝关节受侵犯较常见。由于关节滑膜炎症反复发作，病人因疼痛而关节活动受到限制，同时由于局部炎症导致纤维增生。最终导致诸关节周围肌腱、韧带挛缩，屈位畸形，影响关节功能，严重者生活不能自理。到目前为止尚无特效药物能完全控制和根治该病程的进展 [1] 。而外科人工关节技术的不断完善和发展，给晚期类风湿关节炎病人改善关节功能、提高生活质量获得较为满意的效果。我院自1996年3月开始对RA的病人行全膝关节置换术均获得满意的疗效 [2] 。现将我院1998～2002年对25例RA病人42个膝关节进行了全膝关节置换均获得了满意的疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收治25例患者，男5例，女20例，平均年龄41.2岁(21～70岁)。平均病程约7年。患者均有不同程度的双膝关节病变，跛行或需拄拐行走，严重者长期卧床，无生活自理能力。部分病人反复发热，甚至高热，中小剂量肾上腺糖皮质激素尚不能很好控制症状，有部分病人因长期服用激素导致严重骨质疏松。同时这些病人术前一般情况较差。血沉增快，最低28mm/h，最高达160mm/h，平均62mm/h，CRP增高，平均达68mg/L，类风湿因子高滴度阳性，伴有白细胞降低、贫血、血小板增高，X线摄片示膝关节的关节面破坏，关节间隙狭窄，28个关节间隙消失，5个关节外翻畸形，16个关节屈位畸形。术前所有的患者都采用过非甾体药物、肾上腺糖皮质激素、慢作用药物及中医中药等药物治疗。病情均未能有效控制。
1.2 手术方法 手术的25例患者均采用硬膜外麻醉。25例患者共置换42个关节。17例行双侧膝关节置换，8例行右膝单侧关节置换术。42个人工关节均采用进口非限制性膝关节假体骨水泥固定。术后常规给予关节腔引流回输血装置。6h后开始进行持续被动器锻炼，术后24h内拔除引流管，24～48h后开始在医师的指导和辅助下站立行走锻炼。并进行股四头肌肌力锻炼，直至患者能站立行走、膝关节屈曲位达90°，方能出院并继续进行功能锻炼。使能获得较满意的关节功能，提高患者的生活质量。
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1.3 观察及效果评价 术后定期摄片观察关节假体的安装情况，根据现行国内外通用的美国特种外科医院膝关节 置换后的评分方法(HSS评分)，我们对手术前后的病人均进行HSS评分 [3] 。而患者对手术的满意度共分为Ⅳ级，Ⅰ级为差，Ⅱ级为一般，Ⅲ级为良，Ⅳ级为优。并对该组病人进行定期随访。以便观察手术后的病情变化。
2 结果
本组25例患者手术均较顺利，手术后未出现严重感染及血栓形成等并发症。手术后随访6个月～7年不等，平均3年5个月。术前平均评分为25分，最后评分为105分，所有的病人术后关节功能及临床症状均得到改善，非甾体药物、肾上腺糖皮质激素及慢作用药物等的用量均较手术前减少。术后主观满意度Ⅲ级2例，Ⅳ级23例。经过3～6个月的常规康复功能锻炼，所有的患者膝关节都能站立起来，膝关节屈伸范围从术前的60°改善至术后的100°。有一男性病人，手术前长年发热，周身关节疼痛，而小关节，尤其双上肢关节变形不明显，双膝肿胀变形不能行走，生活不能自理。类风湿因子阴性，患者认为手术后一切都将改变，开始全新的生活，手术后经3个月的康复训练，病人能自拄拐杖行走，放弃内科治疗，约2个月后病人虽无发热、膝关节肿痛亦不明显，但其它可动关节疼痛、关节畸形、功能受损明显，且病情进展快。于术后6个月恢复综合治疗，临床症状得到控制，且病人能胜任原工作。
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3 讨论
类风湿关节炎是一个慢性、全身性、免疫性疾病，尤其是重型晚期病人，病变常常侵犯全身关节，由于膝关节是负重关节，因此早期受累及后期关节面破坏、关节畸形，功能障碍极为常见，这些病人大多数病程较长，病情复杂，全身状况较差，合并症多，系统损伤常见，这些病人一般对常规治疗反应差。所有病人均需长年多种药物及加用一定剂量激素仍不能有效控制病情。故部分病人对治疗失去信心，甚至放弃治疗。而部分病人对手术的信心不足，而部分病人对手术后的期望值过高。因此对类风湿关节炎病人手术前后的心理指导及手术后的康复治疗非常重要，继续内科治疗亦不能忽视。定期复查血沉、类风湿因子、C反应蛋白(CRP)、膝关节X线片等，以便密切观察患者病情变化。及时调整治疗方案，有效控制病情，巩固手术效果。
参考文献
1 张乃铮.中华内科杂志，1989，28(1):6.
2 吕征.江苏医药，1999，499(25):7.
3 Install JN.Clin Orthop，1989，248:129.
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院风湿病科( △ 骨科)
(编辑秋 实), 百拇医药(沈友轩)