中西医结合治疗难治性肾病综合征的临床总结
【摘要】 目的 探讨中药配合激素冲击疗法治疗难治性肾病综合征的临床疗效。方法在激素使用的整个疗程中，根据南方的特点，分阶段配合使用中药，并与单纯使用中药组比较。结果 中西医结合组的临床疗效较单纯的中药使用为佳，并且既减轻了激素的毒副作用，又顺利撤减了激素。结论 单纯的中药使用，在本病中疗效并不理想，中药在本病中的使用，应该把重点放在如何配合激素取得疗效，如何拮抗激素的毒副作用及反跳现象，顺利完成疗程等方面上。
关键词 难治性肾病综合征 中西医结合疗法 激素类副作用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-2005-02
大剂量激素冲击疗法仍是目前难治性肾病综合征的首选方案，但该疗法易产生严重的毒副作用，使疗程难以顺利进行，或易产生药物依赖，导致激素无法顺利撤减。本文笔者根据南方病人的临床特点，在激素使用的整个疗程中，分阶段配合使用中药，既取得了临床疗效，又减轻了激素的毒副作用，顺利撤减了激素，取得了一定的临床疗效，并与单纯使用中药的治疗组进行了对照，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 诊断及分型标准 原发性肾病综合征诊断及中医辨证分型的标准:按1993年国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则.第一辑》中规定的《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》 [1] 。难治性肾病综合征主要是指原发性肾病综合征具备以下一种情况者:(1)经强的松标准疗程治疗无效者，称激素无效型;(2)经强的松标准疗程治疗能缓解，但常复发者(1年内复发3次或半年内发作超过2次以上)，称常复发型，激素依赖型可视为常复发型中最严重的一类。
1.2 病例资料 中西医结合治疗组(中西医组):本组病例均为符合上述标准，愿意接受激素冲击疗法的患者，共26例，男16例，女10例，年龄最小10岁，最大37岁。单纯中药治疗组(中药组):本组病例均为符合上述标准，拒绝接受激素冲击疗法的患者，共16例，男8例，女8例;肝肾阴虚11例，脾肾阳虚5例，部分病例兼夹湿热内蕴，部分病例兼夹明显的瘀血内停。所有的病例均选自中山医科大学附属第一医院中医肾专科及西医肾内科。
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1.3 方法
1.3.1 中西医组的治疗方法 甲基强的松龙(MP)冲击疗法:10～30mg/kg。静脉注射或静脉点滴，每日1次，连用3天，或隔日1次，共3次;强的松冲击疗法:1～3mg·kg -1 ·d -1 ，用4～8周后开始减量;冲击疗法后，根据病情轻重，改强的松每日或隔日口服维持治疗，病情缓解后逐渐减量，按平均每周减强的松2.5mg的速度递减，直至完全撤减完激素为一个完整的激素疗程。中药分阶段辨治的方法:大剂量激素冲击阶段:由于服 用大剂量激素引起医源性肾上腺皮质功能亢进症，患者不同程度出现口干咽燥、五心烦热等阴虚火旺的表现，本阶段属中医肝肾不足、阴虚火旺的证型，治宜滋补肝肾、清热泻火为主，药用生地、知母、丹皮、女贞子、旱莲草等，兼夹湿热内蕴者，宜配合芳香化湿、利水祛湿等方法，选用川朴、白蔻仁、绵茵陈、木棉花、苍术等;激素减量的起始阶段:由于激素的撤减，肝肾不足、阴虚火旺之证有所缓解，但激素毒副作用的影响开始明显，表现在:倦怠、口干苦、痤疮、舌红苔黄厚腻，本阶段多属中医肝肾阴虚、湿热内蕴的证型，治宜在上述治法的基础上加用清热祛湿之品:川朴、白蔻仁、绵茵陈、木棉花、苍术等;激素减量的最后阶段:由于激素的剂量已大为减少，加上长期配合使用拮抗性的中药，激素的毒副作用已不明显，目前的治疗焦点是防止反跳现象，因此，当病人有反跳现象的倾向时，应在辨证施治的基础上，加用温肾壮阳的中药，如:杜仲、巴戟、肉桂、仙茅等。
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1.3.2 中药组的治疗方法 参照1993年国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则.第一辑》中规定的《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》 [1] 。其中肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，药用生地、知母、丹皮、女贞子、旱莲草等，脾肾阳虚型治宜温补脾肾，药用杜仲、巴戟、肉桂、仙茅等，兼夹湿热者，加用川朴、白蔻仁、绵茵陈、木棉花、苍术等，兼夹明显的瘀血者，加用归尾、丹参、红花、川芎等;全部病例均以1年为一疗程。
2 结果
2.1 临床疗效 按1993年国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则.第一辑》中规定的《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》 [1] ，分完全缓解、基本缓解、有效和无效等四级。中西医组中，激素疗程完成后，完全缓解9例，占34.6%，基本缓解12例，占46%，有效3例，占11%，无效2例，占8%;中药组中，疗程完成后，完全缓解2例，占12.5%，基本缓解4例，占25%，有效7例，占43.75%，无效3例，占18.75%。两组进行显著性检验，差异有显著性(P<0.05);
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2.2 副作用发生率 中西医组的病例观察三个常见的副作用:医源性肾上腺皮质功能亢进症21例，占81%，继发感染3例，占12%，无菌性骨坏死0例;中药组由于早已停用激素，上述三个副作用均未见发生;两组在这方面无可比性。
2.3 激素撤减的情况 中西医组的病例观察在一个完整的激素疗程中，激素的撤减顺利与否，分三种情况:顺利按方案撤减完激素，未出现反跳现象者16例，占61%;激素剂量需维持在强的松10mg/d以下，病情稳定者8例，占31%;激素无法撤减需重新大剂量冲击，或中等剂量维持者2例，占8%。
3 讨论
大剂量激素冲击疗法仍是目前难治性肾病综合征的首选方案。但是，由于本综合征的病理类型、个体差异等的复杂性，冲击疗法虽可取得较好的近期疗效，其毒副作用较明显，如:继发感染、柯兴氏征、无菌性骨坏死等，往往使疗程半途而废;另一方面，反跳现象比较普遍，病人需长期使用激素 [2] 。
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因此，寻找一种在保证临床疗效的前提下，具有减轻激素疗法的毒副作用、反跳现象等，保证激素疗程的顺利进行的方法，更符合目前临床的实际需要。近十年的研究已表明:中西医结合联合用药正是这样的一种行之有效的方法。文献的综述提示:在大剂量激素冲击阶段，由于服用大剂量激素引起的医源性肾上腺皮质功能亢进症，患者不同程度出现口干咽燥、五心烦热等阴虚火旺的表现，本阶段属中医肝肾不足、阴虚火旺的证型，治宜滋补肝肾、清热泻火为主;在激素减量阶段，由于激素的迅速撤减，受外源性因素压抑的肾上腺皮质功能未能迅速恢复，多出现腰酸腿软、疲倦无力、畏寒肢冷等肾阳不足之证，治宜温补肾阳 [3] 。
但在我们专科十多年的临床实践中，我们发现“湿热蕴结”在本疗程中是一种普遍的现象，特别是中后期，病人出现“湿热蕴结”的情况非常普遍，因此，本文的用药方法与文献报道不尽相同，这可能与珠江三角洲的地理气候特点有关。南方气候温热，雨水丰富，珠江三角洲河流纵横，湿气较重，临床上多见病人素体气机不畅，水湿不运，湿邪蕴结;另一方面，从中药性味学上看，糖皮质激素有类似中药“温阳”的作用，具温燥特性，大剂量温燥之品的使用，必见耗阴伤津，虚火内生，内生之火热与湿邪相结，便成湿热蕴结。
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因此，在大剂量激素冲击阶段，虽然证属肝肾不足，阴 虚火旺，但兼夹湿热内蕴者并不少见，这在中药治疗上是一个矛盾:滋阴不能过于滋腻，祛湿不能伤阴，因此，“滋阴”与“祛湿”之品的选用尤为关键，这是本阶段中药治疗的关键点;在激素疗程的中期，湿热内蕴的证型开始明显，并成为矛盾的主要方面，这是本阶段中药治疗的关键点;在激素疗程的后期，湿热内蕴的证型仍然明显，但并不一定是矛盾的主要方面，此时中药的使用依据主要是激素撤减过程中，病人是否有反跳现象的倾向:若激素撤减顺利，无反跳现象的倾向，可依据辨证施治的原则继续治疗;若激素撤减不顺利，有反跳现象的倾向，要么加大激素用量，要么加用温补肾阳的中药。值得注意的是:此时肾阳不足之证往往并不明显，甚至缺如，如果治疗的目的主要是消除反跳，顺利撤减激素，则应大胆使用温补之品，当然要注意护阴，即中药所谓的“于阴中求阳，阳中求阴”的道理。
从本文的临床疗效比较可见:单纯的中药使用，与大剂量激素冲击疗法相比，在本病中疗效并不理想，这与大量的文献报道是相符的，大剂量的激素冲击疗法仍是本病的首选方案 [3] 。研究提示:初治时，激素强度越大，则复发率越低。因此，本病的激素使用原则是:不用则已，一用就要足量。但是，由于激素的起效浓度与其毒副作用的浓度非常接近，因此，激素冲击疗法的毒副作用的发生，几乎是不可避免的。另一方面，激素的撤减，达到一定的小剂量时，反跳现象是非常普遍的，特别是在本病。所以，激素疗程对病人来说，是一个痛苦的过程，既有不可避免的毒副作用，又有令人沮丧的反跳现象，而中药恰恰在这方面有较好的作为。因此，中药在本病的使用，应该把重点放在如何配合激素取得疗效，如何拮抗激素的毒副作用及反跳现象，顺利完成疗程等方面上。
参考文献
1 卫生部.中药新药临床研究指导原则.第一辑.1993，(内部资料).
2 吴新民.难治性肾病综合征药物治疗进展.湖南医学，1996，13(5):302.
3 鄢红.中医药治疗难治性肾病综合征近况.成都中医药大学学报，1996，19(3):53.
作者单位:510080广州中山医科大学附属第一医院
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(莫穗林)
关键词 难治性肾病综合征 中西医结合疗法 激素类副作用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-2005-02
大剂量激素冲击疗法仍是目前难治性肾病综合征的首选方案，但该疗法易产生严重的毒副作用，使疗程难以顺利进行，或易产生药物依赖，导致激素无法顺利撤减。本文笔者根据南方病人的临床特点，在激素使用的整个疗程中，分阶段配合使用中药，既取得了临床疗效，又减轻了激素的毒副作用，顺利撤减了激素，取得了一定的临床疗效，并与单纯使用中药的治疗组进行了对照，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 诊断及分型标准 原发性肾病综合征诊断及中医辨证分型的标准:按1993年国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则.第一辑》中规定的《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》 [1] 。难治性肾病综合征主要是指原发性肾病综合征具备以下一种情况者:(1)经强的松标准疗程治疗无效者，称激素无效型;(2)经强的松标准疗程治疗能缓解，但常复发者(1年内复发3次或半年内发作超过2次以上)，称常复发型，激素依赖型可视为常复发型中最严重的一类。
1.2 病例资料 中西医结合治疗组(中西医组):本组病例均为符合上述标准，愿意接受激素冲击疗法的患者，共26例，男16例，女10例，年龄最小10岁，最大37岁。单纯中药治疗组(中药组):本组病例均为符合上述标准，拒绝接受激素冲击疗法的患者，共16例，男8例，女8例;肝肾阴虚11例，脾肾阳虚5例，部分病例兼夹湿热内蕴，部分病例兼夹明显的瘀血内停。所有的病例均选自中山医科大学附属第一医院中医肾专科及西医肾内科。
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1.3 方法
1.3.1 中西医组的治疗方法 甲基强的松龙(MP)冲击疗法:10～30mg/kg。静脉注射或静脉点滴，每日1次，连用3天，或隔日1次，共3次;强的松冲击疗法:1～3mg·kg -1 ·d -1 ，用4～8周后开始减量;冲击疗法后，根据病情轻重，改强的松每日或隔日口服维持治疗，病情缓解后逐渐减量，按平均每周减强的松2.5mg的速度递减，直至完全撤减完激素为一个完整的激素疗程。中药分阶段辨治的方法:大剂量激素冲击阶段:由于服 用大剂量激素引起医源性肾上腺皮质功能亢进症，患者不同程度出现口干咽燥、五心烦热等阴虚火旺的表现，本阶段属中医肝肾不足、阴虚火旺的证型，治宜滋补肝肾、清热泻火为主，药用生地、知母、丹皮、女贞子、旱莲草等，兼夹湿热内蕴者，宜配合芳香化湿、利水祛湿等方法，选用川朴、白蔻仁、绵茵陈、木棉花、苍术等;激素减量的起始阶段:由于激素的撤减，肝肾不足、阴虚火旺之证有所缓解，但激素毒副作用的影响开始明显，表现在:倦怠、口干苦、痤疮、舌红苔黄厚腻，本阶段多属中医肝肾阴虚、湿热内蕴的证型，治宜在上述治法的基础上加用清热祛湿之品:川朴、白蔻仁、绵茵陈、木棉花、苍术等;激素减量的最后阶段:由于激素的剂量已大为减少，加上长期配合使用拮抗性的中药，激素的毒副作用已不明显，目前的治疗焦点是防止反跳现象，因此，当病人有反跳现象的倾向时，应在辨证施治的基础上，加用温肾壮阳的中药，如:杜仲、巴戟、肉桂、仙茅等。
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1.3.2 中药组的治疗方法 参照1993年国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则.第一辑》中规定的《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》 [1] 。其中肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，药用生地、知母、丹皮、女贞子、旱莲草等，脾肾阳虚型治宜温补脾肾，药用杜仲、巴戟、肉桂、仙茅等，兼夹湿热者，加用川朴、白蔻仁、绵茵陈、木棉花、苍术等，兼夹明显的瘀血者，加用归尾、丹参、红花、川芎等;全部病例均以1年为一疗程。
2 结果
2.1 临床疗效 按1993年国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则.第一辑》中规定的《中药新药治疗肾病综合征的临床研究指导原则》 [1] ，分完全缓解、基本缓解、有效和无效等四级。中西医组中，激素疗程完成后，完全缓解9例，占34.6%，基本缓解12例，占46%，有效3例，占11%，无效2例，占8%;中药组中，疗程完成后，完全缓解2例，占12.5%，基本缓解4例，占25%，有效7例，占43.75%，无效3例，占18.75%。两组进行显著性检验，差异有显著性(P<0.05);
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2.2 副作用发生率 中西医组的病例观察三个常见的副作用:医源性肾上腺皮质功能亢进症21例，占81%，继发感染3例，占12%，无菌性骨坏死0例;中药组由于早已停用激素，上述三个副作用均未见发生;两组在这方面无可比性。
2.3 激素撤减的情况 中西医组的病例观察在一个完整的激素疗程中，激素的撤减顺利与否，分三种情况:顺利按方案撤减完激素，未出现反跳现象者16例，占61%;激素剂量需维持在强的松10mg/d以下，病情稳定者8例，占31%;激素无法撤减需重新大剂量冲击，或中等剂量维持者2例，占8%。
3 讨论
大剂量激素冲击疗法仍是目前难治性肾病综合征的首选方案。但是，由于本综合征的病理类型、个体差异等的复杂性，冲击疗法虽可取得较好的近期疗效，其毒副作用较明显，如:继发感染、柯兴氏征、无菌性骨坏死等，往往使疗程半途而废;另一方面，反跳现象比较普遍，病人需长期使用激素 [2] 。
, http://www.100md.com
因此，寻找一种在保证临床疗效的前提下，具有减轻激素疗法的毒副作用、反跳现象等，保证激素疗程的顺利进行的方法，更符合目前临床的实际需要。近十年的研究已表明:中西医结合联合用药正是这样的一种行之有效的方法。文献的综述提示:在大剂量激素冲击阶段，由于服用大剂量激素引起的医源性肾上腺皮质功能亢进症，患者不同程度出现口干咽燥、五心烦热等阴虚火旺的表现，本阶段属中医肝肾不足、阴虚火旺的证型，治宜滋补肝肾、清热泻火为主;在激素减量阶段，由于激素的迅速撤减，受外源性因素压抑的肾上腺皮质功能未能迅速恢复，多出现腰酸腿软、疲倦无力、畏寒肢冷等肾阳不足之证，治宜温补肾阳 [3] 。
但在我们专科十多年的临床实践中，我们发现“湿热蕴结”在本疗程中是一种普遍的现象，特别是中后期，病人出现“湿热蕴结”的情况非常普遍，因此，本文的用药方法与文献报道不尽相同，这可能与珠江三角洲的地理气候特点有关。南方气候温热，雨水丰富，珠江三角洲河流纵横，湿气较重，临床上多见病人素体气机不畅，水湿不运，湿邪蕴结;另一方面，从中药性味学上看，糖皮质激素有类似中药“温阳”的作用，具温燥特性，大剂量温燥之品的使用，必见耗阴伤津，虚火内生，内生之火热与湿邪相结，便成湿热蕴结。
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因此，在大剂量激素冲击阶段，虽然证属肝肾不足，阴 虚火旺，但兼夹湿热内蕴者并不少见，这在中药治疗上是一个矛盾:滋阴不能过于滋腻，祛湿不能伤阴，因此，“滋阴”与“祛湿”之品的选用尤为关键，这是本阶段中药治疗的关键点;在激素疗程的中期，湿热内蕴的证型开始明显，并成为矛盾的主要方面，这是本阶段中药治疗的关键点;在激素疗程的后期，湿热内蕴的证型仍然明显，但并不一定是矛盾的主要方面，此时中药的使用依据主要是激素撤减过程中，病人是否有反跳现象的倾向:若激素撤减顺利，无反跳现象的倾向，可依据辨证施治的原则继续治疗;若激素撤减不顺利，有反跳现象的倾向，要么加大激素用量，要么加用温补肾阳的中药。值得注意的是:此时肾阳不足之证往往并不明显，甚至缺如，如果治疗的目的主要是消除反跳，顺利撤减激素，则应大胆使用温补之品，当然要注意护阴，即中药所谓的“于阴中求阳，阳中求阴”的道理。
从本文的临床疗效比较可见:单纯的中药使用，与大剂量激素冲击疗法相比，在本病中疗效并不理想，这与大量的文献报道是相符的，大剂量的激素冲击疗法仍是本病的首选方案 [3] 。研究提示:初治时，激素强度越大，则复发率越低。因此，本病的激素使用原则是:不用则已，一用就要足量。但是，由于激素的起效浓度与其毒副作用的浓度非常接近，因此，激素冲击疗法的毒副作用的发生，几乎是不可避免的。另一方面，激素的撤减，达到一定的小剂量时，反跳现象是非常普遍的，特别是在本病。所以，激素疗程对病人来说，是一个痛苦的过程，既有不可避免的毒副作用，又有令人沮丧的反跳现象，而中药恰恰在这方面有较好的作为。因此，中药在本病的使用，应该把重点放在如何配合激素取得疗效，如何拮抗激素的毒副作用及反跳现象，顺利完成疗程等方面上。
参考文献
1 卫生部.中药新药临床研究指导原则.第一辑.1993，(内部资料).
2 吴新民.难治性肾病综合征药物治疗进展.湖南医学，1996，13(5):302.
3 鄢红.中医药治疗难治性肾病综合征近况.成都中医药大学学报，1996，19(3):53.
作者单位:510080广州中山医科大学附属第一医院
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(莫穗林)