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    · 综述与讲座 ·

    炎症性肠病的诊断与鉴别诊断

    欧阳钦

    【 中图分类号」 8 5 7 4 . 6 2 【 文献标识码』 A 【 文章编号」 1 0 0 1 - 9 0 5 7 ( 2 0 0 8 ) 0 2 -0 0 8 0 -0 3

    〔 关键词] 炎症性肠病/ 诊断; 炎症性肠病/ 鉴别诊断

    炎症性肠病( I B D ) 包括溃疡性结肠炎( U C ) 和克

    罗恩病( C D ) ， 随着其患病率在我国的增高， 其诊断相

    关问 题日 显复杂， 已 引 起同 行的 高 度重视[ I ] 。 复习1 5

    年来国内文献发现[[ 2 1 ， 有关诊断问题的文章仅占

    9 . 8 %， 文章中标准引用率不足5 0 %， 文章中体现了

    U C和C D漏诊率分别为3 2 . 1 %和6 0 . 4 %， 将其他疾

    病误诊为I B D 者主要为感染性结肠炎和肠结核[[ 3 1 0

    这些都体现了I B D诊断的难度， 值得同行重视。

    I B D的诊断标准

    西方国家从上世纪7 0年代开始应用较多的是

    M e n d e l o ff 标准和L e n n a r d - J o n e s 标准， 而日 本I B D研究

    协会于1 9 9 7 年修订了I B D诊断标准， 强调在排除其他

    肠道炎症基础上， 综合临床、 病理指标进行诊断， 根据

    证据强度分为疑诊与确诊[’， ， ] 。但遍查近年西方不断

    修订的I B D处理指南， 有关诊断问题描述篇幅不足1 /

    4 ， 其重点是介绍各种新技术、 新方法的价值， 以及U C

    和C D的鉴别， 对诊断标准可以借鉴的实在不多。我

    国2 0 0 7 年全国消化疾病学术会议上通过了I B D诊治

    规范共识意见[[ 6 1 0溃疡性结肠炎的诊断要点如下:

    ( 1 ) 临床表现: 有持续或反复发作的腹泻、 勃液脓血便

    伴腹痛、 里急后重和不同程度的全身症状。病程多在

    4- 6 周以上。可有关节、 皮肤、 眼、 口及肝胆等肠外表

    现。( 2 ) 结肠镜检查: 病变多从直肠开始， 呈连续性、弥漫性分布， 表现为①a膜血管纹理模糊、 紊乱或消

    失、 充血、 水肿、 易脆、 出血及脓性分泌物附着， 亦常见

    a膜粗糙， 呈细颗粒状; ②病变明显处可见弥漫性、 多

    发性糜烂或溃疡; ③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失， 假息肉及桥形a膜等。( 3 ) 钡剂灌肠检

    查: 主要改变为①钻膜粗乱和( 或) 颗粒样改变; ②肠

    管边缘呈锯齿状或毛刺样， 肠壁有多发性小充盈缺损;

    ③肠管短缩， 袋囊消失呈铅管样。( 4 ) 膜组织学检

    查: 有活动期和缓解期的不同表现。活动期: ①固有

    膜内有弥漫性、 慢性炎症细胞及中性粒细胞、 嗜酸性粒

    细胞浸润; ②隐窝有急性炎细胞浸润， 尤其是上皮细

    胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎， 甚至形成隐窝脓肿，作者单位: 6 1 0 0 4 1 成都， 四川大学华西医院消化内科

    可有脓肿溃人固有膜; ③隐窝上皮增生， 杯状细胞减

    少; ④可见a膜表层糜烂、 溃疡形成和肉芽组织增生。

    缓解期: ①中性粒细胞消失， 慢性炎症细胞减少; ②隐

    窝大小、 形态不规则， 排列紊乱; ③腺上皮与a膜肌层

    间隙增宽; ④潘氏细胞化生。( 5 ) 手术切除标本病理

    检查: 可见肉眼及组织学上U C的上述特点。

    在排除细菌性痢疾、 阿米巴痢疾、 慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠C D 、 缺血性结肠炎、 放

    射性结肠炎等疾病的基础上， 可按下列标准诊断: ( 1 )

    具有上述典型临床表现者为临床疑诊， 安排进一步检

    查。( 2 ) 同时具备上述条件1 和2或3 项中之任何一

    项， 可拟诊为本病; ( 3 ) 如再加上4或5 项中病理检查

    的特征性表现， 可以确诊; ( 4 ) 初发病例、 临床表现和

    结肠镜改变均不典型者， 暂不诊断U C ， 须随访3 一 6 个

    月， 观察发作情况。

    结肠镜检查发现的轻度慢性直、 乙状结肠炎不能

    与U C等同， 应观察病情变化， 认真寻找病因。

    共识意见中克罗恩病的诊断要点为: ( 1 ) 临床表现:

    慢性起病、 反复发作的右下腹或脐周腹痛、 腹泻， 可伴腹

    部肿块、 梗阻、 肠痰、 肛门病变和反复口 腔溃疡， 以及发热、贫血、 体重下降、 发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助

    于诊断; ( 2 ) 影像学检查: 胃 肠钡剂造影， 必要时结合钡剂

    灌肠。可见多发性、 跳跃性病变， 呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、 裂隙状溃疡、 疹管、 假息肉及鹅卵石样改变等。腹

    部超声、 cr 和M R I 检查可显示肠壁增厚、 腹腔或盆腔脓

    肿、 包块等; ( 3 ) 肠镜检查: 结肠镜应达末段回 肠。可见节

    段性、 非对称性的勃膜炎症、 纵行或阿弗他溃疡、 鹅卵石

    样改变， 可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现

    刁 畅病变， 特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更

    可取活检助诊。如有上消化道症状， 应作胃镜检查。超

    声内 镜有助于确定范围和深度， 发现腹腔内 肿块或脓肿;

    ( 4 )膜组织学检查: 内 镜活检最好包括炎症与非炎症区

    域， 以 确定炎症是否节段性分布; 每个有病变的部位至少

    取2 块组织。 病变部位较典型的改变有: ①非干酪性肉

    芽肿; ②阿 弗他溃疡; ③裂隙状溃疡; ④固有膜慢性炎细

    胞浸润派部和勃膜下层淋巴细胞聚集; ⑤ 膜下层增

    万方数据临床内科杂志2 0 0 8 年2 月第2 5 卷第2 期 J C li n I n t e rn M e d . F e b r u 2 0 0 8 , V o l , 2 5 , N o . 2

    宽; ⑥淋巴管扩张; ⑦神经节炎; ⑧隐窝结构大多正常， 杯

    状细胞不减少等; ( 5 ) 切除标本: 可见肠管局限性病变、 节

    段性 损害、 鹅卵石样外观、 肠腔狭窄、 肠壁僵硬等特征， 镜

    下除以上病变外， 病变肠段更可见穿壁性炎症、 肠壁水

    肿、 纤维化以 及系膜脂肪包绕等改变， 局部淋巴结亦可有

    肉芽肿形成。

    在排除肠结核、 阿米巴痢疾、 耶尔森菌感染等慢性

    肠道感染、 肠道淋巴瘤、 憩室炎、 缺血性肠炎、 白塞病以

    及U C等的基础上， 可按下列标准诊断: ( 1 ) 具备上述

    临床表现者可临床疑诊， 安排进一步检查; ( 2 ) 同时具

    备上述条件1 和2 或3 特征者， 临床可拟诊为本病;

    ( 3 ) 如再加上4或5项病理检查， 发现非干酪性肉芽

    肿与其他1 项典型表现或无肉芽肿而具备上述3 项典

    型组织学改变者， 可以确诊， 即强调临床拟诊， 病理确

    诊; ( 4 ) 在排除上述疾病之后， 亦可按世界卫生组织

    ( W H O ) 结合临床、 X线、 内镜和病理表现， 推荐的6 个

    诊断要点进行诊断。不过由于这些条件在临床上难以

    满足， 使该诊断标准应用受限。

    初发病例、 临床与影像或内镜及活检改变难以确

    诊时， 应随访观察3 一 6 个月。如与肠结核混淆不清者

    应按肠结核作诊断性治疗4 一 8 周， 以观后效。

    I B D的诊断内容

    完整的I B D诊断应包括临床类型、 病变分布和范

    围、 疾病严重度、 活动性以及肠外表现和并发症( 五

    定) ， 以便更好地选择治疗方案和评估预后 ......