慢性乙型肝炎的治疗 慢性乙型肝炎的治疗

    上海瑞金医院感染科 上海瑞金医院感染科

    张欣欣 张欣欣

    中华医学会肝病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 中华医学会感染病学分会

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    v 最大限度地长期抑制或消除HBV

    v 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化

    v 延缓和阻止疾病进展

    v 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及

    其并发症的发生

    v 从而改善生活质量和延长存活时间。

    慢性乙型肝炎的总体治疗目标 慢性乙型肝炎的总体治疗目标

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    慢性乙型肝炎的治疗方法 慢性乙型肝炎的治疗方法

    v 抗病毒

    v 免疫调节

    v 抗炎保肝

    v 抗纤维化

    v 对症治疗

    v 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件

    允许,就应进行规范的抗病毒治疗。

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    抗病毒治疗的一般适应证 抗病毒治疗的一般适应证

    (1) HBV DNA≥105拷贝/ml

    (HBeAg阴性者为≥104

    拷贝/ml)；

    (2) ALT ≥2×ULN；

    如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；

    (3) 如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎

    症坏死。

    具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗

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    n 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考

    虑抗病毒治疗 (III)。

    n 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的

    ALT升高

    n 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。

    抗病毒治疗的一般适应证 抗病毒治疗的一般适应证

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    乙肝抗病毒药物发展情况 乙肝抗病毒药物发展情况

    PegIFN-a 2b

    1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12

    1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2

    替比夫定 恩替卡韦

    PegIFN-a 2a

    阿德福韦酯

    拉米夫定

    IFN-a 2b

    USFDA

    SFDA

    新品种：克立夫定、替诺福韦、恩曲他滨、 帕拉德福韦、truvada(FTC/TFV)

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    a a干扰素治疗慢性乙型肝炎 干扰素治疗慢性乙型肝炎

    普通 普通a a干扰素 干扰素

    聚乙二醇干扰素 聚乙二醇干扰素

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    Wong, DKH, et al, Ann Intern Med. 1993; 119: 312-323

    37%

    33%

    8%

    2%

    17%

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    HBV DNA

    <106

    拷贝/mL

    HBeAg 消失 HBsAg

    阴性

    干扰素

    未治疗

    12%

    对 15 个RCTs 的荟萃分析(837 例病人)

    IFN 5 to 10 MIU 每周三次， 4 至 6个月

    普通 普通a a- -干扰素治疗 干扰素治疗HBeAg HBeAg阳性 阳性慢乙肝荟萃分析 慢乙肝荟萃分析

    病人比例

    %

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    84

    Niederau et al. N Eng J Med 1996

    病人生存率 无并发症患者的比例

    月 月

    1.0

    0.8

    0.6

    0.4

    0.2

    24 36 48 60 72 84 12 24 36 48 60 72 12

    IFNa治疗获得HBeAg 清除

    1.0

    0.8

    0.6

    0.4

    0.2

    IFNa治疗未获得HBeAg清除

    P=0.004*

    P=0.018*

    *According to the proportional

    hazards model

    IFN IFN a a 治疗后取得 治疗后取得HBeAg HBeAg 血清转换 血清转换

    对临床结局的影响 对临床结局的影响

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    干扰素具有长期的疗效 干扰素具有长期的疗效

    IFN 治疗后HBeAg 清除者

    v 随访4~8年80%~90%维持应答

    v 继HBeAg 消失后，可出现 HBsAg 血清转换

    v 肝脏失代偿者显著减少

    v 存活率提高

    lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660

    Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971

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    聚乙二醇干扰素 聚乙二醇干扰素

    Pegylated Interferons Pegylated Interferons

    PEG (40kDa) IFN PEG (40kDa) IFN a a- -2a (PEGASYS 2a (PEGASYS ? ?) )

    PEG (12kDa) IFN PEG (12kDa) IFN a a- -2b (PEG 2b (PEG- -Intron Intron ? ?) )

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    0

    10

    20

    30

    40

    50

    12%

    28%

    24%?

    获得应答的病人* (%)

    PEG PEG- -IFN IFN a a - -2a 2a治疗的 治疗的联合应答率 联合应答率* *

    显著优于 显著优于普通干扰素 普通干扰素

    4.5 MIU

    IFNa-2a

    180mg

    PEG-IFN a -2a

    n=51 n=46

    所有剂量组

    n=143

    ?P=0.036

    *治疗结束后24周 ......